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西安醫(yī)保報(bào)銷指南
西安醫(yī)保報(bào)銷比例為多少?報(bào)銷范圍又是怎樣的呢?今天我們就一起來了解一下吧!
西安醫(yī)保報(bào)銷比例
西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇將大幅調(diào)整：住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低，報(bào)銷比例提高，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高報(bào)銷額從原來的30萬元，提高至40萬元。
住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)
此次西安市大幅調(diào)整了大病醫(yī)療補(bǔ)助的報(bào)銷額度和比例，大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的基金負(fù)擔(dān)90%、個(gè)人自付10%調(diào)整為基金負(fù)擔(dān)95%、個(gè)人自付5%，并將年最高支付限額提高至40萬元(其中大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)最高可報(bào)35萬，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元)。本組稿件由本報(bào)記者周艷濤采寫
一二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)降低
此次西安市出臺(tái)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》，降低了二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。
從5月1日起，在一個(gè)自然年度內(nèi)第四次及以上住院的，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。以前則是第四次及以上住院的，需按照第三次住院的標(biāo)準(zhǔn)來支付。
個(gè)人支付比例大幅降低
此次西安市將參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付比例大幅降低。
“門慢病”增血友病等5種
下月起，多耐藥肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性再生障礙性貧血、白血病、血友病5種慢性病納入享受門診治療慢性病(簡(jiǎn)稱“門慢病”)補(bǔ)助政策范圍，使門慢病達(dá)到17種;門慢病補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的850元下調(diào)至700元，調(diào)整統(tǒng)籌基金支付門慢病補(bǔ)助最高限額標(biāo)準(zhǔn)。
西安醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程
一、市內(nèi)住院報(bào)銷流程
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行掛賬結(jié)算。居民住院24小時(shí)內(nèi)攜帶醫(yī)保本及身份證到所住醫(yī)院的醫(yī)保辦進(jìn)行登記。出院時(shí)，由醫(yī)院直接報(bào)銷。居民個(gè)人只需交納個(gè)人自付的費(fèi)用。生育保險(xiǎn)報(bào)銷還要攜帶結(jié)婚證。
二、市外住院報(bào)銷流程
1.居民因探親、休假等原因臨時(shí)赴外，在異地發(fā)生的急診住院治療費(fèi)用。首先要選擇當(dāng)?shù)匾患揖用襻t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，如果沒有，可選擇當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院并在24小時(shí)之內(nèi)電話給醫(yī)保辦備案。
2.出院后，參保居民需攜帶門診緊急搶救病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、門診發(fā)票、住院病歷復(fù)印件(含病案首頁(yè)、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑等)、住院費(fèi)用明細(xì)單、就診醫(yī)院級(jí)別證明及住院票據(jù)等材料，報(bào)我區(qū)醫(yī)保辦辦理報(bào)銷。
三、門診慢性病審批報(bào)銷流程
患有醫(yī)保范圍內(nèi)的11種慢性病的參保居民由本人提出申請(qǐng)，提供以下資料至我區(qū)醫(yī)保辦：住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單原件、CT報(bào)告單、管狀動(dòng)脈造影報(bào)告單、搶救病歷復(fù)印件、《居民醫(yī)保本》、身份證及復(fù)印件和本人近期1寸紅底彩照2張并填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)鑒定表》。
市醫(yī)保辦根據(jù)復(fù)審結(jié)果，認(rèn)定享受門診慢性病補(bǔ)助的參保居民名單反饋給我區(qū)醫(yī)保辦，于每年7、8月將認(rèn)定后享受待遇當(dāng)年度就醫(yī)的門診處方、門診發(fā)票及明細(xì)報(bào)送至我區(qū)醫(yī)保辦，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，經(jīng)市醫(yī)保辦復(fù)審確認(rèn)后予以結(jié)算。
延伸閱讀：西安醫(yī)保報(bào)銷封頂線調(diào)至25萬元
調(diào)整 一二級(jí)醫(yī)院住院起付線下調(diào)
住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例為一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)起付線統(tǒng)一下調(diào)為150元，補(bǔ)償比例為85%;中小學(xué)階段的學(xué)生和其他未滿18周歲的少年兒童(簡(jiǎn)稱少年兒童)及大學(xué)生的補(bǔ)償比例為90%。二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線從1000元下調(diào)為400元，補(bǔ)償比例為75%;少年兒童及大學(xué)生的補(bǔ)償比例為80%。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法執(zhí)行過渡期政策。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行原政策，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療執(zhí)行以下標(biāo)準(zhǔn)：西安市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2000元，補(bǔ)償比例為65%;少年兒童及大學(xué)生的補(bǔ)償比例為70%。省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為3000元，補(bǔ)償比例為55%;少年兒童及大學(xué)生的補(bǔ)償比例為60%。起付線以上按比例給予補(bǔ)償，具體計(jì)算方法：參�；颊咦≡嚎傎M(fèi)用減去“不在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用”和“起付線”之后，按比例補(bǔ)償。
高齡 80歲老人住院至少報(bào)銷80%
高齡老人住院補(bǔ)償。參保人員中80歲以上(含80歲)老人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按90%比例報(bào)銷，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按80%比例報(bào)銷;參保人員中90歲以上(含90歲)老人在省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按90%比例報(bào)銷。參保住院患者年齡計(jì)算時(shí)間以出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。
學(xué)生 四種病最高報(bào)銷30萬元
少年兒童及大學(xué)生補(bǔ)償。少年兒童及大學(xué)生在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療白血病、再生障礙性貧血、惡性淋巴瘤和先天性心臟病四種疾病，出院時(shí)按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線計(jì)算，補(bǔ)償比例85%，年度累計(jì)每人封頂線為30萬元。少年兒童及大學(xué)生因意外傷害引起的骨折、關(guān)節(jié)脫位、呼吸道異物三種疾病在門診治療時(shí)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例70%，年度最高補(bǔ)償限額為1500元。
癌癥 后續(xù)放化療不再設(shè)起付線
惡性腫瘤放化療的補(bǔ)償。惡性腫瘤患者同年度在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院連續(xù)放、化療治療的，只設(shè)一次起付線，后續(xù)放、化療時(shí)不再設(shè)置起付線。結(jié)核病、精神病補(bǔ)償。普通結(jié)核病住院病人，在三級(jí)綜合(�？�)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例提高到70%;三級(jí)綜合(�？�)定點(diǎn)醫(yī)院精神類疾病住院患者起付線500元，報(bào)銷比例仍執(zhí)行三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。中藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目的補(bǔ)償。在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，給患者治療中使用中藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用，補(bǔ)償比例提高5%。
照顧 貧困人群費(fèi)用全額納入報(bào)銷
貧困人群補(bǔ)償。對(duì)象：參保貧困人員，含建檔立卡貧困人員、特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象。補(bǔ)償規(guī)定：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不設(shè)起付線，合規(guī)費(fèi)用全額納入報(bào)銷。在各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，符合技術(shù)轉(zhuǎn)診規(guī)范、按照規(guī)范執(zhí)行的住院報(bào)銷比例，在現(xiàn)有報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不突破90%。
轉(zhuǎn)診 全面實(shí)行技術(shù)轉(zhuǎn)診制度
到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需持二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診單。孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者;惡性腫瘤、危重、急診、術(shù)后復(fù)診、特殊病(結(jié)核病、傳染病及精神病等)及眼科患者，住院無需轉(zhuǎn)診，可直接到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療。在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需要上轉(zhuǎn)的參�；颊撸�(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的差額部分;康復(fù)期下轉(zhuǎn)者，取消下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。
下調(diào) 直接到三級(jí)醫(yī)院看病報(bào)銷比例下降
原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員其他疾病未經(jīng)轉(zhuǎn)診，直接到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，在原補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上下降30個(gè)百分點(diǎn)予以補(bǔ)償。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未按分級(jí)診療規(guī)范要求或未經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外非西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就診或不規(guī)范轉(zhuǎn)診的，出院時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的50%進(jìn)行補(bǔ)償。
分類 慢性病報(bào)銷增至38個(gè)病種
門診慢性病報(bào)銷從13個(gè)病種增至38個(gè)病種，并分類三個(gè)種類。門診慢性病Ⅰ類(8種)：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥Ⅲ期腎透析、各類器官移植術(shù)后、白血病、血友病、小兒腦癱、再生障礙性貧血、少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥;門診慢性病Ⅱ類(15種)：肝硬化失代償期、帕金森綜合征、苯丙酮尿癥、腎病綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、精神病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝豆?fàn)詈俗冃�、慢性支氣管炎、冠狀�?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管運(yùn)動(dòng)功能障礙、慢性腎功能衰竭;門診慢性病Ⅲ類(15種)：骨髓增生異常綜合征、慢性腎小球腎炎、巨趾癥、癲癇、紫癜性腎炎、慢性肺源性心臟病、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓病2級(jí)及以上、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、視神經(jīng)萎縮、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、X連鎖低磷佝僂病、多耐藥肺結(jié)核。
門診 慢性病最高報(bào)銷2萬元
門診慢性病報(bào)銷封頂線。門診慢性�、耦�、Ⅱ類、Ⅲ類封頂線分別為2萬元、8000元、5000元。補(bǔ)償辦法。實(shí)行憑票定額補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為65%�；加袃煞N及兩種以上同類門診慢性病，補(bǔ)償時(shí)只能享受一種疾病的封頂線;患有兩種及兩種以上不同類門診慢性病，補(bǔ)償時(shí)封頂線就高不就低，只能享受一種疾病的封頂線。貧困人員門診慢性病封頂線提高20%。
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