上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則已經(jīng)出臺(tái)，今天我們就一起來(lái)看看具體內(nèi)容吧!
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則
為了保證本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)的實(shí)施，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》(滬府發(fā)〔2015〕57號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》)，制定本細(xì)則。
一、適用對(duì)象
(一)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱(chēng)的“本市其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)”包括本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱(chēng)的“具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒”具體包括：
1.本市戶籍的18周歲以下人員;18至20周歲的各類(lèi)中等學(xué)校在冊(cè)在籍學(xué)生、持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或者仍在進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員。
2.持有《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的18周歲以下同住子女，以及18至20周歲的各類(lèi)中等學(xué)校在冊(cè)在籍學(xué)生。
(三)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱(chēng)的“根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員”是指符合本市已有規(guī)定的，已在本市就讀、居住的，具體包括：
1.由本市動(dòng)員分配支援外地建設(shè)的`支內(nèi)(支疆)、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休(職)手續(xù)，已報(bào)入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實(shí)的人員。
2.本市戶籍人員的配偶，暫未報(bào)入本市戶籍，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。
3.持有《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的配偶，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。
二、登記繳費(fèi)
(一)參保人員按照登記繳費(fèi)期次年末的實(shí)際年齡的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
(二)已核定為本市高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員無(wú)需辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。
(三)參保人員在登記繳費(fèi)期內(nèi)提出退保的，個(gè)人繳費(fèi)部分可以退還本人;在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，不辦理退費(fèi)、退保手續(xù)。
三、待遇享受
(一)參保人員在集中登記繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)的，可在參保年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)參保人員在參保年度內(nèi)享受本市其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，從享受之日起將停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
(三)符合條件的新生兒登記繳費(fèi)后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從出生之日起享受。
(四)符合條件的新報(bào)入本市戶籍人員、新達(dá)到《上海市居住證》標(biāo)準(zhǔn)積分人員的配偶和子女、本市戶籍人員的外省市配偶等，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從登記繳費(fèi)完成的次月1日起享受。
四、就醫(yī)管理
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在本市醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)門(mén)診就醫(yī)，如需要轉(zhuǎn)診治療的，在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后可到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員一次轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限一所，有效期為3個(gè)月。超出3個(gè)月后需繼續(xù)轉(zhuǎn)院的，參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖臼嗅t(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)重新辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
五、零星報(bào)銷(xiāo)
(一)參保人員在外省市長(zhǎng)期居住的，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
(二)參保人員在本市因院前急救、就醫(yī)憑證報(bào)損、報(bào)失期間醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員現(xiàn)金支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
六、其他
(一)參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于部分診療項(xiàng)目、藥品按比例分類(lèi)支付的規(guī)定。
(二)參保人員因計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)參保人員大病保險(xiǎn)，按照《關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)保部門(mén)委托承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
(四)全日制大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(五)本實(shí)施細(xì)則自2016年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日，同時(shí)《關(guān)于實(shí)施〈上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法〉有關(guān)事項(xiàng)的處理意見(jiàn)》(滬醫(yī)�！�2007〕232號(hào))廢止。
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上海醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)范圍
市民可帶著醫(yī)院出具的醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票，來(lái)到本市醫(yī)保事務(wù)受理中心，辦理異地就醫(yī)委托報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
1、在外省市臨時(shí)逗留發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費(fèi)用，可在醫(yī)療費(fèi)收據(jù)開(kāi)具之日起6個(gè)月內(nèi)攜帶相關(guān)材料至上海醫(yī)保中心申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)，但外省市發(fā)生的普通門(mén)診或普通住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
2、可根據(jù)具體情況向醫(yī)保服務(wù)熱線962218咨詢。
上海醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例
沒(méi)有退休的人，異地就醫(yī)的，必須是急診才能報(bào)銷(xiāo)。退休了的人，異地就醫(yī)，必須在就醫(yī)前在參保地社保局辦理異地就醫(yī)的申請(qǐng)才能就醫(yī)。具體報(bào)銷(xiāo)比例可致電上海醫(yī)保咨詢電話021-962218問(wèn)詢。
上海醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)材料
報(bào)銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)攜帶本人身份證、社�？ɑ蜥t(yī)保卡、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)、相關(guān)病史資料及復(fù)印件(住院需要出院小結(jié)及復(fù)印件和醫(yī)療費(fèi)清單及復(fù)印件)。
上海、鎮(zhèn)江長(zhǎng)期定居在對(duì)方地區(qū)的參保人員，應(yīng)當(dāng)首先在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)(不包括此前已經(jīng)辦理相關(guān)手續(xù)的參保人員)，再到居住地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理委托報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。辦理上述手續(xù)后，在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)急診和住院醫(yī)療費(fèi)用，可憑本人的社保卡和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、病史資料，到居住地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
上海醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程
本市城保在職人員在外地出差期間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的急診(包括急診住院)醫(yī)療費(fèi)用可由參保人現(xiàn)金墊付，事后可到鄰近區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心或街道醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)(代辦)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)(在醫(yī)院開(kāi)具醫(yī)療費(fèi)收據(jù)之日起6個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng))。
在外省市發(fā)生急診或急診住院醫(yī)療費(fèi)用可在收據(jù)開(kāi)具之日起的6個(gè)月內(nèi)，憑本人身份證(委托他人代辦還需提供代辦人身份證)、醫(yī)�？ā㈤T(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)、原始收據(jù)、病史資料(原件及復(fù)印件)，若發(fā)生急診住院醫(yī)療費(fèi)用除上述材料外還需提供出院小結(jié)、住院醫(yī)療費(fèi)的明細(xì)清單等材料的原件及復(fù)印件，至本市各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。但在外省市發(fā)生的門(mén)診和門(mén)診住院或?qū)３讨镣馐∈芯歪t(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�
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