石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，日前，石市出臺(tái)了《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。本實(shí)施辦法自2017年1月1日起實(shí)施。執(zhí)行之日起，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)文件停止執(zhí)行。
石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(冀政〔2007〕99號(hào))、《河北省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干政策的意見》(冀人社發(fā)〔2011〕53號(hào))、《石家莊市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)石家莊市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》(石政辦發(fā)〔2011〕27號(hào))文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二章保障范圍及對(duì)象
第二條具有本市城鎮(zhèn)常住戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市常住戶籍但常年在本市城鎮(zhèn)(指鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)及以上政府所在地)就學(xué)或入托的中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童、嬰幼兒和本市行政區(qū)域內(nèi)高校(科研院、所)大學(xué)生均屬于居民基本醫(yī)保保障對(duì)象。符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民，可以自愿參加居民基本醫(yī)保。
第三條異地退休并享受基本養(yǎng)老金或退休金待遇人員不屬于居民基本醫(yī)保保障對(duì)象。
第三章參保登記
第四條符合參保條件的人員，應(yīng)按本人身份類別憑相關(guān)材料到社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保登記手續(xù)。
低收入家庭中60周歲以上居民及未成年人、喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)殘疾人、享受最低生活保障的參保人員，在辦理參保登記時(shí)還應(yīng)出示相關(guān)證明材料和審批材料。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及勞動(dòng)保障工作站(居民委員會(huì))應(yīng)按規(guī)定，嚴(yán)格審核以上人員的參保材料，每年應(yīng)向本轄區(qū)居民公示，接受監(jiān)督。
第五條勞動(dòng)保障工作站、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保登記、核定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)保信息變更備案時(shí)，應(yīng)按本實(shí)施細(xì)則第二條、第三條、第四條的規(guī)定，嚴(yán)格審核申請(qǐng)人提供的有關(guān)部門認(rèn)可的相關(guān)證件，對(duì)符合條件的予以登記和備案。居民辦理首次醫(yī)保登記后，以后年度僅需辦理基本醫(yī)保信息變更和在集中繳費(fèi)期繳納醫(yī)保費(fèi)，不用再辦理參保登記。
第六條居民年齡計(jì)算至參保登記當(dāng)年的12月31日。
第七條居民就業(yè)、戶籍遷移出本市，應(yīng)辦理終止醫(yī)保關(guān)系和社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)注銷手續(xù);參保人死亡的，醫(yī)保關(guān)系自然終止，本人所繳納的醫(yī)保費(fèi)，不予返還。
參保人死亡的，直系親屬應(yīng)在30日內(nèi)辦理社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)注銷手續(xù)。
大學(xué)生非畢業(yè)原因結(jié)束高校生活，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集
第八條居民基本醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人或家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助資金構(gòu)成，其中每年每人10元用于意外傷害保險(xiǎn)。
第九條個(gè)人或家庭繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)在校中小學(xué)生及18周歲及以下非在校居民，市區(qū)為每年每人40元;縣(市)、礦區(qū)為每年每人30元。
(二)女50周歲、男60周歲以上居民，市區(qū)為每年每人200元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人160元;礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人120元;贊皇縣為每年每人80元。
(三)低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一級(jí)和二級(jí)傷殘喪失勞動(dòng)能力的居民，個(gè)人不繳納基本醫(yī)保費(fèi)，由各級(jí)政府給予補(bǔ)貼。
(四)其他參保居民，市區(qū)為每年每人250元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人210元;礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人170元。贊皇縣為每年每人130元。
(五)駐石高校在校大學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年每人20元。
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化，市人力資源和社會(huì)保障部門(以下簡(jiǎn)稱人社部門)可根據(jù)基本醫(yī)�；鸬氖罩闆r和河北省最低工資標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施地區(qū)的調(diào)整情況，會(huì)同市財(cái)政部門提出調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的方案，報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十條政府補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)，按中央、省、市有關(guān)規(guī)定確定。大學(xué)生基本醫(yī)保政府補(bǔ)助資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。
第十一條居民基本醫(yī)保費(fèi)實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理首次參保登記、繳費(fèi)及居民醫(yī)保信息變更時(shí)間，逾期不予辦理。
符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個(gè)月內(nèi)可以辦理參保和繳費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇;新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，辦理參保和繳費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)保待遇。
居民享受醫(yī)保待遇的時(shí)間為每年的12月26日到次年的12月25日。大學(xué)生享受醫(yī)保待遇時(shí)間為繳費(fèi)年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日;醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的9月1日至次年8月31日。結(jié)束高校生活后醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，余月不退費(fèi)。
第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付
第十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從居民基本醫(yī)�；鹬邪疵磕昝咳�20元標(biāo)準(zhǔn)撥付給高校，對(duì)在校學(xué)生參保率達(dá)到90%以上的高校，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從居民基本醫(yī)�；鹬性侔磪⒈Ｈ藬�(shù)每年每人增撥30元，一并作為大學(xué)生門診醫(yī)療資金，包干使用。大學(xué)生普通病病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度支付限額、就醫(yī)管理等由各高校自主制定。
第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付下列項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用：1.住院;2.門診診治普通病種、慢性病病種、急診搶救病種、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入、特殊病病種;3.產(chǎn)前檢查及住院分娩。
第十四條基本醫(yī)�；鹬Ц堕T診醫(yī)療費(fèi)，按病種類別分別管理。
(一)普通病種門診醫(yī)療費(fèi)按以下辦法支付：在校中小學(xué)生及18周歲及以下年齡非在校居民起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，其他居民起付標(biāo)準(zhǔn)為200元;基本醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊�50%，累計(jì)支付限額為每年每人800元;支付限額以上部分，基本醫(yī)保基金不予支付。
(二)基本醫(yī)�；鹬Ц堵圆〔》N門診醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，200元以上的部分由基本醫(yī)保基金支付50%，起付標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額按病種限額累加，病種數(shù)量、認(rèn)定、年累計(jì)支付限額和就醫(yī)管理等具體管理辦法由市人社部門制定。
(三)基本醫(yī)�；鹬Ц都痹\搶救病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，參照住院費(fèi)支付辦法執(zhí)行。
(四)基本醫(yī)保基金支付特殊病病種〔包括門診放化療的惡性腫瘤、門診透析的慢性腎功能不全、門診使用抗排異藥物的器官移植、門診診治的血友病〕門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，參照住院費(fèi)支付辦法執(zhí)行。
單眼白內(nèi)障門診超聲乳化加人工晶體置入手術(shù)視為一次住院，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額管理，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例2000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例2100元;起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。
第十五條住院醫(yī)療費(fèi)按以下辦法支付：
(一)基本醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
(二)居民住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)�；鸷蛡�(gè)人共同支付，基本醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊椋阂患�(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為80%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。居民繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限與基本醫(yī)�；鹬Ц侗壤龗煦^。對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的，從第二年起，每增加一個(gè)繳費(fèi)年度，基本醫(yī)�；鹬Ц侗壤黾�1%，增加的比例最高不超過10%。
第十六條居民使用支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保基金支付。使用乙類藥品的，個(gè)人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保基金支付。
居民使用單價(jià)在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的，個(gè)人先自付40%，其余60%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保基金支付。一次性醫(yī)用材料的支付限額，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條居民產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)�；鹣揞~支付，標(biāo)準(zhǔn)如下：
自然分娩及門診檢查費(fèi)1000元，難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))及門診檢查費(fèi)1500元;剖宮產(chǎn)及門診檢查費(fèi)2000元。
第十八條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第十九條按年度計(jì)算，基本醫(yī)�；鹬Ц痘踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)的限額為12萬元。超過支付限額的醫(yī)療費(fèi)，通過大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)途徑解決，按《石家莊市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(附件1)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條居民意外傷害通過意外傷害保險(xiǎn)途徑解決，按《石家莊市城鎮(zhèn)居民意外傷害保險(xiǎn)試行辦法》(附件2)規(guī)定執(zhí)行。
第六章就醫(yī)及管理
第二十一條居民基本醫(yī)保實(shí)行協(xié)議醫(yī)療制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)經(jīng)同級(jí)人社局審查取得居民基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，經(jīng)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、辦理計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)明確各自的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)。
第二十二條取得居民普通門診資格協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可承辦居民基本醫(yī)保普通病種門診醫(yī)療服務(wù);尚未取得居民普通門診資格的二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以到同級(jí)人社局申請(qǐng)資格，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
第二十三條本市行政區(qū)域內(nèi)各高校醫(yī)務(wù)室(所)可向同級(jí)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承辦大學(xué)生門診醫(yī)療服務(wù);具備對(duì)外醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的，可向同級(jí)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承辦周邊居民門診醫(yī)療服務(wù)。
第二十四條居民就醫(yī)所用藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條居民普通病種門診就醫(yī)，應(yīng)選定在二級(jí)及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定一年不變。因病情需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第二十六條居民需要住院的，應(yīng)到與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的'協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有產(chǎn)科的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實(shí)習(xí)期間在非參保地患病需要住院的，應(yīng)到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)通過所在高校向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十七條因所住協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？坪藴�(zhǔn)。外檢、外治醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付，到所住協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第二十八條居民出院時(shí)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁Ｈ缬袪�(zhēng)議，報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
第二十九條特殊病種數(shù)量、病種認(rèn)定、門診就醫(yī)管理由市人社部門制定。
第三十條參保人員就醫(yī)，原則上以參保當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為主。因協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，各縣(市)、礦區(qū)參保人員在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的，報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診原則上限定在外地的二級(jí)及以上醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu);市內(nèi)六區(qū)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，報(bào)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在京、津、滬三地三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十一條居民醫(yī)保不辦理常駐外地就醫(yī)。
第三十二條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在國(guó)外以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;
(五)服刑期間的;
(六)其他國(guó)家規(guī)定不予支付的。
第七章醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算及報(bào)銷
第三十三條普通病種、慢性病病種、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入門診醫(yī)療費(fèi)及住院醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的由本人使用現(xiàn)金支付;應(yīng)由基本醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。記賬的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十四條醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
第三十五條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將居民就醫(yī)的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算辦法的規(guī)定將應(yīng)由基本醫(yī)�；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)按95%撥付，其余5%留作基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)合同保證金，視考核情況再予撥付。
第三十六條居民診治急診搶救病種醫(yī)療費(fèi)，通過所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
第三十七條大學(xué)生休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實(shí)習(xí)期間在非參保地住院的醫(yī)療費(fèi)，憑相關(guān)材料，由所在高校負(fù)責(zé)統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
第三十八條居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥的醫(yī)藥費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷，并列入本次住院費(fèi)用。
第三十九條轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，診治終結(jié)后，通過所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
第四十條居民產(chǎn)前檢查及住院分娩的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，產(chǎn)后通過所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站、高校，憑相關(guān)資料到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
第八章風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金建立及使用
第四十一條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按照《石家莊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌方案(試行)》的有關(guān)規(guī)定辦理。具體調(diào)劑辦法，由市人社部門會(huì)同財(cái)政部門制定。
第九章監(jiān)督考核
第四十二條成立由基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民代表參加的居民醫(yī)�；鸨O(jiān)督委員會(huì)，對(duì)居民醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。居民對(duì)有關(guān)單位及人員的投訴和舉報(bào)受法律保護(hù)。
第四十三條人社部門負(fù)責(zé)對(duì)參保居民、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障工作站和高校執(zhí)行居民基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。參保居民、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障工作站和高校應(yīng)積極配合。
第十章獎(jiǎng)懲
第四十四條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障工作站、高校、各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定，成績(jī)突出的，由人社部門予以表彰。
第四十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員個(gè)人等違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的，依據(jù)該法的有關(guān)規(guī)定處理。
第十一章附則
第四十六條居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第四十七條本細(xì)則由石家莊市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，自2012年1月1日起實(shí)施，有效期至2016年12月31日。本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行之日起，納入市級(jí)統(tǒng)籌的原統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)文件自行廢止。
附件1.石家莊市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一條根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是指本市各級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))作為投保人，按商業(yè)保險(xiǎn)原則，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民、大學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱居民)作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過居民基本醫(yī)�；鹉甓戎Ц断揞~以上的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)，未成年人(含在校的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和18周歲及以下年齡的非在校居民)按每年每人10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，成年人(18周歲以上年齡居民)按每年每人30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，大學(xué)生的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由基本醫(yī)�；鹬Ц�。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由被保險(xiǎn)人個(gè)人或家庭繳納。凡自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。被保險(xiǎn)人繳納的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年12月份一次性交付保險(xiǎn)人。
第四條按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度計(jì)算，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付限額以上的部分，由保險(xiǎn)人賠付70%。賠付醫(yī)療費(fèi)用的限額為每年每人15萬元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院診療過程跨年度的，按診療終結(jié)時(shí)間確定結(jié)算年度。
第五條大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、賠付范圍，按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度一致。
第七條當(dāng)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付限額進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍時(shí)，投保人應(yīng)通知保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人仍憑社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)和病歷本就醫(yī)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按居民基本醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行診療，但醫(yī)療費(fèi)用需由個(gè)人墊付。診治終結(jié)后，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及復(fù)印件、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表、本人身份證(學(xué)生證、戶口本)復(fù)印件、社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)，通過投保人向保險(xiǎn)人索賠。保險(xiǎn)人應(yīng)在20日內(nèi)作出賠付。
第八條本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為二年期限。期滿后，投保人根據(jù)運(yùn)行情況與保險(xiǎn)人協(xié)商提出調(diào)整意見，經(jīng)財(cái)政部門同意后，報(bào)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第九條本辦法本著為居民利益著想的宗旨，兼顧各方利益，期滿后保險(xiǎn)人如出現(xiàn)較大的虧損，投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商解決意見，經(jīng)財(cái)政部門同意后，報(bào)市政府批準(zhǔn)辦理;如有盈余，經(jīng)財(cái)政部門同意，保險(xiǎn)人提取管理費(fèi)后，結(jié)余部分返還投保人，留作下年度使用，或用于支付意外傷害保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)。
第十條本辦法執(zhí)行情況及居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況接受居民和審計(jì)部門的監(jiān)督。
第十一條保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請(qǐng)仲裁或向人民法院起訴。
附件2.石家莊市城鎮(zhèn)居民意外傷害保險(xiǎn)試行辦法
第一條為保障本市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民(簡(jiǎn)稱居民)意外傷害醫(yī)療，聯(lián)系意外傷害醫(yī)療管理實(shí)際，制定本辦法。
第二條意外傷害保險(xiǎn)是指居民作為被保險(xiǎn)人，由各級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))作為投保人，按商業(yè)保險(xiǎn)原則，向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)人)投保團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn))，被保險(xiǎn)人因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人按規(guī)定賠付。
第三條意外傷害是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災(zāi)、輻射、爆炸等情形。
第四條意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，保險(xiǎn)年度按醫(yī)療保險(xiǎn)年度計(jì)算(上年12月26日至當(dāng)年12月25日)。意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)每年每人為10元，由投保人統(tǒng)一繳納。
第五條被保險(xiǎn)人因意外傷害(含意外傷害的后續(xù)治療)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療(急診和搶救除外)，或在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，均應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)通知保險(xiǎn)人。由于報(bào)案延遲致使保險(xiǎn)人增加的勘查、檢驗(yàn)等費(fèi)用應(yīng)由被保險(xiǎn)人或受益人承擔(dān)，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。
第六條被保險(xiǎn)人因意外傷害在基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)定，符合意外傷害保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)規(guī)定賠付。被保險(xiǎn)人因違法、故意、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)而造成的意外傷害除外。被保險(xiǎn)人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)由第三方賠付的除外。
應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險(xiǎn)人按《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令2011第15號(hào)令)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七條在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)兩項(xiàng)合計(jì)的限額，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度支付限額，其中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險(xiǎn)支付范圍的，由保險(xiǎn)人支付。超過基本醫(yī)保年度支付限額部分，由保險(xiǎn)人按大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付辦法賠付。
第八條保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)意外傷害保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，按保險(xiǎn)協(xié)議，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請(qǐng)仲裁或向人民法院起訴。
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