石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
2017年1月1日，石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(以下簡(jiǎn)稱“實(shí)施辦法”)正式生效。如下為細(xì)則全文，僅供參考!
石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))、《河北省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干政策的意見》(冀人社發(fā)〔2011〕53號(hào))、《石家莊市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)石家莊市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》(石政辦發(fā)〔2011〕27號(hào))等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二章實(shí)施范圍和對(duì)象
第二條本轄區(qū)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保)實(shí)施范圍。
第三條本轄區(qū)所有具有城鎮(zhèn)常住戶籍并與當(dāng)?shù)赜萌藛挝淮嬖趧趧?dòng)關(guān)系的在職職工、退休、退職人員(以下統(tǒng)稱職工)以及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，均為職工基本醫(yī)保的實(shí)施對(duì)象。非本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍職工，初次申請(qǐng)參加職工基本醫(yī)保的，應(yīng)具備在申請(qǐng)參保前與本轄區(qū)用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系12個(gè)月以上，并同時(shí)在該單位已參加本轄區(qū)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)12個(gè)月以上兩個(gè)條件。
符合上述兩個(gè)條件的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。
在我市轄區(qū)就業(yè)的外國人列入職工基本醫(yī)保實(shí)施范圍。
第四條靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。
有下列情形之一的靈活就業(yè)人員，暫不列為本轄區(qū)職工基本醫(yī)保實(shí)施對(duì)象：
(一)未在檔案寄存機(jī)構(gòu)存檔或登記的人員;
(二)未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員;
(三)超過法定退休年齡不符合退休條件的人員;
(四)患有嚴(yán)重疾病完全喪失勞動(dòng)能力的人員。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)登記
第五條新建用人單位應(yīng)于取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi),憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書、組織機(jī)構(gòu)代碼證書、社會(huì)保險(xiǎn)登記證、銀行開戶許可證、開戶銀行及賬號(hào)、財(cái)務(wù)報(bào)表、托管本單位職工人事檔案的證明、職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)花名冊(cè)、身份證、勞動(dòng)用工備案手續(xù)、勞動(dòng)合同等到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理單位和職工的基本醫(yī)保登記。
用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第六條用人單位新增工作人員、職工調(diào)入、調(diào)入本市，職工退休、職工死亡，個(gè)人或單位應(yīng)及時(shí)到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保人數(shù)增減和終止基本醫(yī)保關(guān)系手續(xù)。
第七條靈活就業(yè)人員，可以由代辦機(jī)構(gòu)向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
第八條常駐外地職工及易地安置退休人員辦理基本醫(yī)保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)辦理常駐外地或易地安置就醫(yī)登記備案手續(xù)。
第九條外國人在我市工作或就業(yè)，憑相關(guān)證件辦理基本醫(yī)保登記。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第十條基本醫(yī)�；鹩上铝许�(xiàng)目構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi);
(二)職工繳納的基本醫(yī)保費(fèi);
(三)基本醫(yī)保費(fèi)的滯納金;
(四)基本醫(yī)�；鸬睦�;
(五)財(cái)政補(bǔ)貼;
(六)依法納入基本醫(yī)�；鸬钠渌Y金。
第十一條職工基本醫(yī)保費(fèi)，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納;在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員以繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)保費(fèi)。
市區(qū)在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資的，以本人上年度實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于全市上年度在崗職工平均工資的，以全市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù);個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以全市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市，在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資80%的，以本人上年度實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于上年度全市在崗職工平均工資80%的，以上年度全市在崗職工平均工資的80%作為繳費(fèi)基數(shù);個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資的80%作為繳費(fèi)基數(shù)。
礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣，在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資65%的，以本人上年度實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于上年度全市在崗職工平均工資65%的，以上年度全市在崗職工平均工資的65%作為繳費(fèi)基數(shù);個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資的65%作為繳費(fèi)基數(shù)。
贊皇縣，在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資55%的，以本人上年度實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于上年度全市在崗職工平均工資55%的，以上年度全市在崗職工平均工資的55%作為繳費(fèi)基數(shù);個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資的55%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十二條隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化，市人力資源和社會(huì)保障部門(以下簡(jiǎn)稱人社部門)可根據(jù)基本醫(yī)�；鸬氖罩闆r，會(huì)同市財(cái)政部門提出調(diào)整基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率的方案，報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)檔次的劃分，隨著河北省最低工資標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施地區(qū)的規(guī)定適時(shí)調(diào)整。
第十三條職工工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目執(zhí)行，依據(jù)《勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心關(guān)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知》(勞社險(xiǎn)中心函〔2006〕60號(hào))的規(guī)定確定。
第十四條基本醫(yī)保費(fèi)按月繳納。參保職工從繳納基本醫(yī)保費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)保待遇。
第十五條職工繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實(shí)施前符合國家規(guī)定的工齡。實(shí)際繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實(shí)施后實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。
第十六條視同繳費(fèi)年限，按市級(jí)統(tǒng)籌前各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條我市職工最低繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限(以下簡(jiǎn)稱最低繳費(fèi)年限)為女滿25年，男滿30年，最低實(shí)際繳費(fèi)10年。
第十八條參加基本醫(yī)保的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限和在本市的'實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到我市規(guī)定的，退休后不再繳納基本醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇。未達(dá)到最低繳費(fèi)年限和最低實(shí)際繳費(fèi)年限的，有用人單位的，由退休前所在用人單位按當(dāng)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率一次性繳足;靈活就業(yè)人員，應(yīng)由本人按當(dāng)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率一次性繳足。
第十九條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，其調(diào)出地人社部門認(rèn)定的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限達(dá)到我市最低繳費(fèi)年限，且在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到10年以上的，可享受退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。距法定退休年齡不足10年的，有接收單位的，參保時(shí)由接收單位按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳在我市實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的差額部分;沒有接收單位的靈活就業(yè)人員，參保時(shí)由本人按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳在我市實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的差額部分。
第二十條用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十一條用人單位破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，清償欠繳的基本醫(yī)保費(fèi)。同時(shí)，一次性為在職職工繳足1年和為達(dá)不到最低繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限的退休人員一次性繳足差額。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照本條規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實(shí)行租賃、承包經(jīng)營等事項(xiàng)的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繼續(xù)繳納基本醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳欠繳的基本醫(yī)保費(fèi)及滯納金。
第二十三條用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，對(duì)不按時(shí)參保的，應(yīng)按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率補(bǔ)繳基本醫(yī)保費(fèi)。補(bǔ)繳段期間，不予補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
凡恢復(fù)參保的，應(yīng)補(bǔ)繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費(fèi)。參保后欠繳基本醫(yī)保費(fèi)在3個(gè)月及以內(nèi)的，補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)準(zhǔn)予報(bào)銷，按規(guī)定補(bǔ)劃個(gè)人賬戶;欠費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，補(bǔ)繳用人單位及個(gè)人欠費(fèi)后，給予補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
第二十四條靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費(fèi)，到同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納，由銀行代為扣繳。
第五章個(gè)人賬戶的建立和使用
第二十五條同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)保的職工建立個(gè)人賬戶,個(gè)人賬戶由下列項(xiàng)目構(gòu)成：
(一)職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)保費(fèi);
(二)按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi);
(三)個(gè)人賬戶的利息。
第二十六條在職職工的個(gè)人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按本人基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的下列比例劃入：
(一)35周歲以下的為0.5%;
(二)35周歲及以上至45周歲以下的為1%;
(三)45周歲及以上的為2%。
第二十七條退休人員的個(gè)人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按本人月基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑)的6%劃入。
市區(qū)個(gè)人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金(以人社局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，下同)的，以本人實(shí)際基本養(yǎng)老金作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù)。
正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市個(gè)人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金80%的，以本人實(shí)際基本養(yǎng)老金作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金80%的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金80%作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù)。
礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣個(gè)人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金65%的，以本人實(shí)際基本養(yǎng)老金作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金65%的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金65%作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù)。
贊皇縣個(gè)人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金55%的，以本人實(shí)際基本養(yǎng)老金作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金55%的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金55%作為個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù)。
第二十八條上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金執(zhí)行時(shí)間為次年7月1日起。
第二十九條預(yù)批退休人員的個(gè)人賬戶，以預(yù)批的養(yǎng)老金為基數(shù)，按規(guī)定比例劃入;辦理正式退休手續(xù)后，預(yù)批退休階段的個(gè)人賬戶不予變更。
第三十條退休人員基本養(yǎng)老金調(diào)整后，用人單位應(yīng)及時(shí)向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)變更個(gè)人賬戶劃入基數(shù)，自申報(bào)次月起予以變更，不予補(bǔ)劃申報(bào)前的個(gè)人賬戶;用人單位不及時(shí)申報(bào)的，責(zé)任由用人單位承擔(dān)。
第三十一條個(gè)人賬戶用于支付職工本人的下列費(fèi)用：
(一)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi);
(二)在協(xié)議零售藥店購藥的醫(yī)療費(fèi);
(三)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十二條用人單位和職工預(yù)繳基本醫(yī)保費(fèi)的，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為其一次性劃入個(gè)人賬戶。
第三十三條個(gè)人賬戶使用社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)丟失的，掛失前由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)責(zé)任。
第三十四條常駐外地在職職工和易地安置退休人員的個(gè)人賬戶資金，撥付至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人。
第三十五條職工基本醫(yī)保關(guān)系終止，個(gè)人賬戶余額一次性撥至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人，不得截留和挪用。
第三十六條職工死亡后，基本醫(yī)保關(guān)系自行終止。用人單位應(yīng)及時(shí)為其辦理注銷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)和個(gè)人賬戶清戶結(jié)算手續(xù)，個(gè)人賬戶余額一次性撥至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)支付給其合法繼承人，不得截留和挪用。
第三十七條退休人員死亡后，基本醫(yī)保關(guān)系自行終止，因所在用人單位未及時(shí)申報(bào)辦理終止基本醫(yī)保關(guān)系，造成個(gè)人賬戶多劃入的部分，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理個(gè)人賬戶清戶結(jié)算時(shí)予以扣回，無法扣回的由所在單位負(fù)責(zé)追回。
第三十八條個(gè)人賬戶當(dāng)年歸集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第六章統(tǒng)籌基金的建立和支付
第三十九條用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)，扣除劃入個(gè)人賬戶、意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)后的部分作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。
第四十條基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付下列費(fèi)用：
(一)普通病種門診醫(yī)療費(fèi);
(二)慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi);
(三)急診搶救病種(共36種)的門診醫(yī)療費(fèi);
(四)特殊病病種(包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異反應(yīng)藥物)的門診醫(yī)療費(fèi);
(五)甲類傳染病的門診醫(yī)療費(fèi);
(六)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入的門診醫(yī)療費(fèi);
(七)丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費(fèi);
(八)住院醫(yī)療費(fèi);
(九)按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其它醫(yī)療費(fèi)。
第四十一條基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)，按病種類別分別管理。
(一)普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別劃分，其數(shù)額分別為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元;市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年度支付限額由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，按所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別劃分，其標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%�；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的年度限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。
(二)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種和普通病種共設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)的比例按普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的支付比例執(zhí)行�；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)的年度限額按病種費(fèi)用水平類別分別確定，費(fèi)用水平較高的病種為2500元，費(fèi)用水平較低的病種為1500元�；加袃煞N以上慢性病的，年度支付限額就高計(jì)算，限額不累計(jì)。病種數(shù)量、認(rèn)定及年度支付限額等具體管理辦法由市人社部門制定。
(三)急診搶救病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，按住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行，急診搶救病種目錄由市人社部門制定。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，按二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)的支付辦法執(zhí)行。特殊病種的認(rèn)定、就醫(yī)管理等具體辦法由市人社部門制定。
(四)單眼白內(nèi)障病種門診超聲乳化加人工晶體置入醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行;各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行限額結(jié)算辦法，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例2000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例2100元。
(五)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付職工甲類傳染病(鼠疫、霍亂)的醫(yī)療費(fèi)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(六)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付丙型肝炎抗病毒治療門診醫(yī)療費(fèi)的管理辦法，由市人社部門制定。
第四十二條基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)，按以下辦法管理。
(一)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付首次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為400元，退休人員為300元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為600元，退休人員為500元;市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為800元，退休人員為700元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為1000元，退休人員為900元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況，由市人社部門適時(shí)調(diào)整。
(二)職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，第二次及以后住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)在所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30%，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于300元。
(三)職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫(yī)療費(fèi)未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結(jié)算時(shí)間確定本次住院的結(jié)算年度。
(四)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的比例，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定：在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元部分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為83%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%;10萬元以上至年度支付限額部分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為92%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為89%，市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為87%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為84%�；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的比例較在職職工提高3個(gè)百分點(diǎn)�；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例不高于92%。
(五)職工采用《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自付10%(腎透析5%);使用《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類目錄藥品的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自付5%;使用單價(jià)在1000元及以上的一次性醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自付20%，其余部分由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，有限價(jià)的，實(shí)行限價(jià)支付，超出部分個(gè)人自付。
(六)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付常駐外地在職職工和易地安置退休人員的醫(yī)療費(fèi)，按本辦法規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、用藥范圍等執(zhí)行。
(七)轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高4個(gè)百分點(diǎn)。
(八)按結(jié)算年度計(jì)算(結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的12月25日)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的限額為20萬元。限額需要調(diào)整時(shí)，由市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十三條超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的，可以按《石家莊市市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》(附件1)的規(guī)定辦理;不實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的，可以按《石家莊市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(附件2)的規(guī)定辦理。
第四十四條職工意外傷害病種醫(yī)療費(fèi)的支付、結(jié)算及就醫(yī)管理辦法，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工意外傷害保險(xiǎn)暫行辦法》(附件3)的規(guī)定，通過意外傷害保險(xiǎn)途徑解決。意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，視基金收支情況適時(shí)調(diào)整。
第七章就醫(yī)及醫(yī)療服務(wù)管理
第四十五條職工基本醫(yī)保實(shí)行協(xié)議醫(yī)療制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店承辦基本醫(yī)保醫(yī)療、藥事服務(wù)，應(yīng)經(jīng)同級(jí)人社行政部門審查取得職工基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)和藥事服務(wù)資格，經(jīng)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、辦理計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。
第四十六條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保政策及有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，避免過度醫(yī)療。不得無故推諉和滯留就醫(yī)職工。協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范藥事服務(wù)行為，合理供藥。
第四十七條普通病種、慢性病病種門診就醫(yī)，由參保人員自主選擇同一家基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按自然年度一定一年不變。因病情需轉(zhuǎn)診的，門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第四十八條職工使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金就醫(yī)，所用藥品要符合《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，所采用診療項(xiàng)目要符合《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要符合《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。
第四十九條參保人員就醫(yī)，原則上以參保當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為主，因所住協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需要轉(zhuǎn)往外地診治的，按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在京、津、滬三地三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五十條通過所在用人單位參加基本醫(yī)保的常駐外地在職職工和易地安置退休人員，由用人單位到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理易地就醫(yī)信息登記備案手續(xù)。對(duì)靈活就業(yè)人員不予辦理常駐外地就醫(yī)備案手續(xù)，已辦理退休的除外。
第八章醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷及結(jié)算
第五十一條職工在協(xié)議零售藥店購藥的醫(yī)療費(fèi)，使用社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)中的個(gè)人賬戶直接結(jié)算。
第五十二條職工在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通病種和慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人自付的，由本人使用社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)中的個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算;應(yīng)由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算。記賬的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
第五十三條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)及時(shí)將職工就醫(yī)購藥的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算辦法的規(guī)定將應(yīng)由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)按95%撥付，其余5%留作基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)和藥事服務(wù)合同保證金，視考核情況再予撥付。
第五十四條用人單位及職工欠繳基本醫(yī)保費(fèi)時(shí)，同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳輸信息，其有繳費(fèi)義務(wù)的職工醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付，但協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)為其建立門診或住院登記、病歷、醫(yī)療消費(fèi)明細(xì)等計(jì)算機(jī)信息，履行基本醫(yī)保的有關(guān)手續(xù)。
第五十五條職工診治急診搶救病種門診醫(yī)療費(fèi)、在外地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，診治終結(jié)后，由用人單位報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按規(guī)定報(bào)銷。
第五十六條職工個(gè)人墊付的應(yīng)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式撥至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)及時(shí)支付給本人，不得截留或挪用。靈活就業(yè)人員到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，撥至本人社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用銀行卡)。
第九章建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度
第五十七條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按照《石家莊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌方案(試行)》的有關(guān)規(guī)定辦理。具體調(diào)劑辦法，由市人社部門會(huì)同財(cái)政部門制定。
第十章有關(guān)人員的待遇
第五十八條納入各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的原未享受公費(fèi)醫(yī)療用人單位的老紅軍、離休人員的醫(yī)療待遇不變，按《關(guān)于建立完善石家莊市市屬原未享受公費(fèi)醫(yī)療企事業(yè)單位離休干部醫(yī)療保障機(jī)制的通知》(石組通字〔2003〕124號(hào))執(zhí)行。
第五十九條納入各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的建國前參加革命工作老工人的醫(yī)療待遇，按《石家莊市人民政府辦公廳關(guān)于解決建國前參加革命工作的老工人醫(yī)療待遇問題的通知》(石政辦發(fā)〔2006〕3號(hào))執(zhí)行。劃入個(gè)人賬戶的4000元用完后，不設(shè)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通病種和慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定支付。
第六十條納入各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的一至六級(jí)傷殘軍人的醫(yī)療待遇，按原石家莊市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于一至六級(jí)傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定》(石勞社〔2008〕130號(hào))執(zhí)行。
第十一章監(jiān)督和考核
第六十一條財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。
第六十二條各級(jí)人社部門，要會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反定點(diǎn)協(xié)議有關(guān)規(guī)定的，責(zé)令限期改正，或通報(bào)批評(píng)，對(duì)違反定點(diǎn)資格有關(guān)規(guī)定的，由人社行政部門取消基本醫(yī)保定點(diǎn)資格。
第六十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)參加職工基本醫(yī)保的用人單位及職工、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進(jìn)行檢查和考核。
第六十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向人社局、財(cái)政局報(bào)告基本醫(yī)�；鸬氖罩闆r，并定期向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。用人單位每年應(yīng)向職工代表大會(huì)通報(bào)或在單位住所的顯著位置公布職工基本醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。
第十二章獎(jiǎng)懲
第六十五條對(duì)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)保政策規(guī)定，且醫(yī)保工作成績(jī)突出的用人單位、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，由同級(jí)基本醫(yī)保行政管理部門予以表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。
第六十六條用人單位、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位、參保人員個(gè)人違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的，依據(jù)該法的有關(guān)規(guī)定處理。
第十三章附則
第六十七條具備經(jīng)濟(jì)承受能力的企業(yè)，可以為本企業(yè)職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍、基金的籌集、管理及使用辦法按《石家莊市城鎮(zhèn)職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(附件4)執(zhí)行。
第六十八條因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)政府協(xié)調(diào)解決。
第六十九條本細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，自2012年1月1日起實(shí)施,有效期至2016年12月31日。本細(xì)則執(zhí)行之日起，納入市級(jí)統(tǒng)籌的原統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)文件自行廢止。
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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作思路11-18
保障城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案策劃12-02