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陜西寶雞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策
據(jù)悉，2017年1月1日零時起，寶雞市新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策全面實施，不論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，均要享受到更加惠民、更加便捷、更加優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療保障服務。
從寶雞市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室獲悉，2017年1月1日零時起，寶雞市新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策全面實施，不論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，均要享受到更加惠民、更加便捷、更加優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療保障服務。寶雞是我省首家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌運行的城市。
寶雞出臺的新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，按照“全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)”的原則，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在“覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理和基金管理”六個統(tǒng)一，確保參合群眾最大限度受益。值得一提的是，統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費用報銷比例達到75%以上，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高。該市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷模式將逐步統(tǒng)一為：住院報銷+門診報銷(含門診特殊慢性病)+大病醫(yī)療保險報付(按全市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有關政策規(guī)定執(zhí)行)。新政策實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)、隨醫(yī)報銷，享受平等、公正、便捷的醫(yī)療服務。這次出臺《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷管理辦法(暫行)》對參保參合的城鄉(xiāng)居民而言，不但方便了群眾的醫(yī)療費用報付，也從一定程度上提高了群眾的報銷標準。
這次出臺的新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在“覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理和基金管理”六個統(tǒng)一，確保參合群眾最大限度受益，為我市經(jīng)濟社會全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展奠定和諧穩(wěn)定的社會基礎。
統(tǒng)一覆蓋范圍
城鄉(xiāng)居民參保登記原則上實行屬地管理，包括具有本市區(qū)域戶籍但不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的所有城鄉(xiāng)居民。
城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位參保，大中專院校學生以學校為單位參保。
統(tǒng)一籌資政策
實行個人繳費與政府補助為主相結合的籌資方式，財政補助不低于國家確定標準，并納入政府財政預算安排。2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費按人均年150元籌集，籌資時間至2016年12月31日結束，2018年度也將執(zhí)行統(tǒng)一籌資標準。值得一提的是城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力和完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關規(guī)定減免個人繳費。
統(tǒng)一保障待遇
政策統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民保障范圍和報銷標準，統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費用報銷比例達到75%以上,并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷模式將逐步統(tǒng)一為：住院報銷+門診報銷(含門診特殊慢性病)+大病醫(yī)療保險報付(按全市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有關政策規(guī)定執(zhí)行)。
統(tǒng)一醫(yī)保目錄
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷目錄。為保證慢性病患者的診療，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可分別使用30%、20%的非基本藥物，同時納入醫(yī)保報銷范圍�？h級及以上醫(yī)療機構執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。上述藥物目錄所涉及藥物全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍。
統(tǒng)一協(xié)議管理
根據(jù)制定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構準入管理辦法，將符合條件能承擔城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療服務的醫(yī)療機構整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的協(xié)議管理政策，并加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級醫(yī)療機構的協(xié)議管理與監(jiān)督。實現(xiàn)市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構、統(tǒng)一標準、資格互認，統(tǒng)一工作流程和服務規(guī)范，統(tǒng)一考核評價、動態(tài)準入、退出和監(jiān)管機制。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)、隨醫(yī)報銷，享受平等、公正、便捷的醫(yī)療服務。
統(tǒng)一基金管理
市財政設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭斦䦟�，實行“收支兩條線”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行獨立核算，封閉運行、�？顚Ｓ�，不得擠占挪用�；鹬Ц队沙擎�(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構逐級分別向上級申報，經(jīng)審核后報市財政部門審定撥付。市財政要建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A付制度，年初預算、季度撥付、年終決算�；甬斈杲Y余不超過當年基金總量的10%，累計結余不超過20%。按年度籌資總額的3%計提風險基金，風險基金累計不超過年籌資總額的10%。
住院起付線和報銷比例方面
1、參保患者在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構住院，一級及以下醫(yī)療機構住院起付線為300元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷;二級醫(yī)療機構住院起付線為600元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷;三級醫(yī)療機構住院起付線為1500元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。
2、參保患者在市域外協(xié)議醫(yī)療機構住院，住院起付線為1800元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷;參保患者在非協(xié)議醫(yī)療機構住院一律不予報銷(按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的除外)。
318周歲以下參�；颊�(以出院日期為準，按照周歲計算)及大中專院校學生在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構住院，一級及以下醫(yī)療機構住院起付線為150元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷;二級醫(yī)療機構住院起付線為300元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷;三級醫(yī)療機構住院起付線為800元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。
4、在市域外協(xié)議醫(yī)療機構住院，按照分級診療規(guī)定，辦理轉診手續(xù)的，住院起付線統(tǒng)一為1100元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷。
5、全市建檔立卡農(nóng)村貧困人口住院，仍按原新農(nóng)合健康扶貧相關政策規(guī)定執(zhí)行。
6、參�；颊咭蚧紣盒阅[瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化(失代償期)，一年內(nèi)多次在市域內(nèi)同一協(xié)議醫(yī)療機構(二級以上)住院，繼續(xù)按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相關政策規(guī)定執(zhí)行。
7、參�；颊咭騻≡海瑹o第三方責任的，由首診醫(yī)師和醫(yī)院合療醫(yī)保科審核，按政策規(guī)定報銷;有第三方責任的，由第三方負擔，第三方不支付或者無法確定第三方的，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付報銷后，經(jīng)核實并有權向第三方追償。
8、分級診療和雙向轉診繼續(xù)按照《寶雞市人民政府辦公室關于印發(fā)寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》(寶政辦發(fā)〔2015〕49號)和市衛(wèi)生和計劃生育局、市人力資源和社會保障局等有關文件精神執(zhí)行。
9、參保患者基本醫(yī)療保險住院報銷封頂線累計(單次)每人每年為3萬元，3萬元以上部分納入大病保險報付，大病保險報付封頂線為每人每年30萬元。
10、住院按病種付費，全市按一級、二級、三級醫(yī)療機構三個層次設定住院單病種108種、口腔單病種6種和41種日間手術及門診一般康復治療項目(具體規(guī)定見《寶雞市城鄉(xiāng)居民按病種付費管理辦法(試行)》)。
住院報銷管理方面
藥品目錄
原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構、原新農(nóng)合二級及以上協(xié)議醫(yī)療機構、一級協(xié)議企事業(yè)醫(yī)療機構使用《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》(以下簡稱《目錄》)，《目錄》內(nèi)甲乙類藥品費用全部納入按比例報銷;原新農(nóng)合二級以下協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行原《藥品目錄》等規(guī)定，兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入報銷范圍。待省上新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄。
自費項目
實施應自費的診療項目時，必須征得患者本人或其法定監(jiān)護人同意并簽署知情同意書，否則，所發(fā)生費用由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。
醫(yī)用耗材
參保患者單次住院期間，其醫(yī)用耗材費用累計在2000元以內(nèi)的(含2000元)，全部納入按比例報銷;累計在2000元以上-10000元的，60%納入按比例報銷，其余由患者自付;累計高于10000元的，40%納入按比例報銷，其余由患者自付。
床位費用
一級協(xié)議醫(yī)療機構每人每天床位費10元以下，二級協(xié)議醫(yī)療機構每人每天床位費20元以下，三級協(xié)議醫(yī)療機構每人每天床位費30元以下全部納入按比例報銷。超出部分由協(xié)議醫(yī)療機構先期告知，患者或其法定監(jiān)護人同意并簽署意見后自付。
輸血費用
參�；颊咻斞M用的85%，納入按比例報銷。
出院帶藥
參�；颊叱鲈簬巸H限口服藥，帶藥量不得超過7日量(精神病患者不超過15日量)。
院外檢查
患者住院期間，因醫(yī)院不具備條件，經(jīng)該院審批同意后在其它醫(yī)療機構產(chǎn)生的特殊診斷性檢查費用納入當次住院費用報銷范圍(不含按照該醫(yī)院級別分類應完成的常規(guī)檢查項目和與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用)。
院前急救和院前檢查
參�；颊咭蚣痹\急救24小時內(nèi)轉入住院后，急診搶救時所發(fā)生的診療費用納入當次住院費用進行報銷。參保患者在協(xié)議醫(yī)療機構住院前24小時所發(fā)生的門診檢查費用納入當次住院費用進行報銷。
醫(yī)療價格
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照《陜西省醫(yī)療服務價格》(陜價行發(fā)[2011]175號)及有關補充文件的收費項目和收費標準全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍。參與調(diào)價的城市公立醫(yī)院實行藥品零差率后，按經(jīng)市政府批準執(zhí)行的新的醫(yī)療服務項目價格納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍。
新生兒待遇
當年出生的新生兒可隨參保父親或母親一方享受城鄉(xiāng)居民住院報銷，報銷費用與參保父親或母親一方分別結算，執(zhí)行相應標準，并隨父母列入封頂線之內(nèi)，報銷只包括診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，其他費用不予報銷，享受時間從出生之日起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后方可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。
城鄉(xiāng)居民住院報銷程序
參�；颊咴谑杏騼�(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構就診，其住院、門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病報銷均實行即時結算。全市各級協(xié)議醫(yī)療機構統(tǒng)一為參�；颊咛峁┴斦块T規(guī)定的醫(yī)療費用收費票據(jù)(包括報銷聯(lián)和醫(yī)保聯(lián))，其中，醫(yī)保聯(lián)(原件)作為參�；颊攉@得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷的唯一合法憑證，報銷聯(lián)交給患者本人留存。對于使用增值稅發(fā)票的醫(yī)療機構，經(jīng)辦機構接收“發(fā)票聯(lián)”(第二聯(lián)，有地方稅務局監(jiān)制章)作為參�；颊攉@得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷的唯一合法憑證。各級經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)療機構不得向商業(yè)保險機構(不含政府主導的大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機構)提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷結算單。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診報銷(含門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病報銷)仍按原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合相關規(guī)定執(zhí)行，待條件成熟后再制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病報銷管理辦法。
為了進一步提高新農(nóng)合基金統(tǒng)籌層次，增強新農(nóng)合基金抗風險能力和醫(yī)療保障水平，市政府決定從2017年1月起正式施行新農(nóng)合市級統(tǒng)籌。市上成立了市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理辦公室，負責全市新農(nóng)合業(yè)務管理，承擔業(yè)務經(jīng)辦、基金管理、服務監(jiān)管和日常工作等。在市域內(nèi)二級以上醫(yī)療機構設立集中辦公、“一廳式”服務的便民服務平臺，將實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療應急救助、民政醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險在市域內(nèi)就醫(yī)的二級以上醫(yī)療機構“一站式”辦理，“一站式”直通車報銷服務，最大限度方便群眾。
同時，為進一步規(guī)范按病種付費管理模式，有效控制醫(yī)療費用不合理上漲，調(diào)動醫(yī)療機構控費積極性，這次我市還出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法(試行)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費是指從入院確診、檢查、治療到出院，實行定額、限額付費打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷按各級醫(yī)療機構定額、限額報銷標準，并撥付協(xié)議醫(yī)療機構墊付的醫(yī)療費用，超支不補，結余歸醫(yī)療機構。
按病種付費管理
1住院治療按病種定額付費暫按108種執(zhí)行。住院治療按病種付費標準中，住院總費用定額標準、報銷限額標準均不含骨科材料、補片和眼科人工晶體費用。參�；颊邌未巫≡浩陂g，骨科材料、補片由協(xié)議醫(yī)療機構根據(jù)病情與患者或家屬協(xié)商使用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險限額補助2000元，超過2000元的由患者自付，低于2000元的按照實際發(fā)生的費用補助。眼科人工晶體(單側，雙側另計)費用累計在1000元以內(nèi)的(含1000元)全部納入報銷;1000元以上累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。 住院治療按病種定額付費標準不含臨床輸血費用，患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用按同級醫(yī)療機構報銷比例進行報銷。患者實際住院費用超出單病種住院費用定額時，超出部分由協(xié)議醫(yī)療機構承擔;實際住院費用低于單病種住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷撥付協(xié)議醫(yī)療機構補助定額標準不變;實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行報銷。
2日間手術及門診一般康復治療項目限額付費，暫按41種執(zhí)行。日間手術及門診一般康復治療項目限額付費門診治療，不設置起付線，不限定診次療程、門診費用支出總額，按照病種分別設定診次療程、報銷限額標準，患者在一級、二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)，報銷限額一致，實行差異化報銷。一級醫(yī)療機構按90%報銷、二級醫(yī)療機構按75%報銷、三級醫(yī)療機構按70%報銷。報銷范圍限在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診補助定額標準不含眼科人工晶體補助限額標準。眼科人工晶體(單側，雙側另計)費用累計在1000元以內(nèi)的(含1000元)全部納入按比例報銷;1000元以上的累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。
3設置口腔疾病門診付費單病種6種，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種報銷條件的參保居民，在協(xié)議醫(yī)療機構就診，單病種定額費用內(nèi)按照50%予以報銷，參�；颊呙磕陥箐N封頂線為500元。開展65歲以上老年人全口義齒修復敬老項目。全口牙齒完全自然脫落(缺失)或缺失數(shù)目在14顆以上(含14顆)、年滿65周歲的參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構就診，65歲以上老年人全
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