甘肅職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)
甘肅職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)：從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)
從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。近日，《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》經(jīng)省政府同意，印發(fā)全省貫徹執(zhí)行。
全省城鄉(xiāng)居民享受平等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
從2015年起，參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保(合)人員，以人均30元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補(bǔ)助資金的增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。省級(jí)財(cái)政部門依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年參保(合)人數(shù)，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金中劃轉(zhuǎn)至省級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶，實(shí)行專賬管理。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)�！斗桨浮访鞔_，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有參保(合)人員。參保(合)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，參保(合)人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷。
在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例再提高5%和10%《方案》明確，全省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬元(含1萬元)報(bào)銷50%;1—2萬元(含2萬元)報(bào)銷55%;2—5萬(含5萬)報(bào)銷60%;5萬元以上報(bào)銷65%。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷額度上不封頂。
《方案》提出，單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)(5000元)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償;單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末一次合并按分段報(bào)銷比例規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)
《方案》明確，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
《方案》明確，城鄉(xiāng)居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。入院時(shí)將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證、“一卡通”(金穗惠農(nóng)新農(nóng)合聯(lián)名卡、社會(huì)保障卡)、銀行賬戶等一并交醫(yī)院，在一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用若未達(dá)到5000元大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，按照“基本醫(yī)保、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”;若一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用超過5000元時(shí)，按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”。城鄉(xiāng)居民在無法開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，住院費(fèi)用由個(gè)人先行全額結(jié)算，再按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷補(bǔ)償�；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷補(bǔ)償總額不得超過參保(合)患者住院總費(fèi)用。
8類情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍
《方案》明確，以下8類情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等);2.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;3.各類器官、組織移植的.器官源和組織源;4.超過省、市州價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用：如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;6.美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目;7.突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;8.其他按國家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。
同時(shí)，甘肅省還將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高報(bào)銷2萬元。
新聞鏈接：
9月7日，記者從省人社廳獲悉，該廳與省財(cái)政廳近日印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》，以此減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，方便慢性病和重大疾病患者就近就醫(yī)診療，從機(jī)制上解決掛床住院問題，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長�！锻ㄖ穼�(duì)門診特殊疾病病種范圍予以統(tǒng)一和規(guī)范，18種病種統(tǒng)一納入門診特殊疾病病種，24種病種選擇性納入門診特殊疾病病種。
統(tǒng)一納入門診特殊疾病的病種
各地應(yīng)將診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個(gè)人負(fù)擔(dān)重的下列疾病統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病范圍：
1.惡性腫瘤(含白血病);
2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;
3.慢性腎功能衰竭非透析階段;
4.器官移植抗排異治療;
5.急性心肌梗塞介入治療術(shù)后;
6.心臟瓣膜置換抗凝治療;
7.糖尿病伴并發(fā)癥
8.原發(fā)性高血壓病(Ⅱ級(jí)及以上);
9.慢性活動(dòng)性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療)、肝硬化(失代償期);
10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;
11.支氣管哮喘;
12.腦梗塞、腦出血恢復(fù)期;
13.慢性再生障礙性貧血;
14.血友病;
15.苯丙酮尿癥(18歲以下);
16.強(qiáng)直性脊柱炎;
17.精神分裂癥;
18.癲癇。
選擇性納入門診特殊疾病的病種
各地應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力和參保人員的實(shí)際醫(yī)療需求，并按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，充分考慮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不同籌資水平，可將以下特殊疾病病種分別選擇納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
1.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;2.慢性阻塞性肺疾病;3.冠心病二級(jí)預(yù)防治療4.慢性肺源性心臟病;5.重癥肌無力;6.股骨頭壞死;7.椎間盤突出;8.血小板減少性紫癜;9.重癥帕金森氏病;10.老年癡呆癥;11.抑郁癥;12.躁狂癥;13.腦癱;14.甲狀腺功能亢進(jìn);15.慢性盆腔炎及附件炎;16.克山病;17.大骨節(jié)病;18.布魯氏菌病;19.黑熱病;20.克汀病;21.包蟲病;22.氟骨癥;23.砷中毒;24.瘧疾。
門診特殊疾病報(bào)銷后個(gè)人自負(fù)部分按規(guī)可再次報(bào)銷
《通知》要求，各地在加強(qiáng)和完善特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法時(shí)，應(yīng)做好與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的銜接工作。對(duì)患有門診特殊疾病的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自負(fù)部分，應(yīng)按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》的規(guī)定，納入城鄉(xiāng)居民大病保障范圍，予以再次報(bào)銷。
同時(shí)，各地應(yīng)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)測算，合理確定特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍、支付限額、報(bào)銷比例、年度最高支付限額。結(jié)合實(shí)際，補(bǔ)充完善和規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法，統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策。
農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線降至3000元
為緩解農(nóng)村貧困人口看病就醫(yī)困難等問題，9月7日，甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委、省扶貧開發(fā)辦公室聯(lián)合印發(fā)了《甘肅省健康扶貧工程實(shí)施方案》，明確規(guī)定將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，全省居民平均預(yù)期壽命達(dá)到74歲;孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率分別控制在22/10萬和10%。以內(nèi)，城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)差異進(jìn)一步縮小，平均健康素養(yǎng)水平達(dá)到16%。
到2020年健康扶貧實(shí)現(xiàn)四大目標(biāo)
《甘肅省健康扶貧工程實(shí)施方案》明確指出到2020年健康扶貧要實(shí)現(xiàn)四大目標(biāo)：農(nóng)村貧困人口大病得到及時(shí)有效救治和保障，個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕;縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平，實(shí)現(xiàn)90%的病人在縣域內(nèi)就診;人均期望壽命逐步提高，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童生長遲緩率等主要健康指標(biāo)達(dá)到全省平均水平;有效降低因病致貧、因病返貧。區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和人民健康水平差距進(jìn)一步縮小，有效緩解因病致貧、因病返貧問題。
強(qiáng)化預(yù)算管理推廣復(fù)合支付方式
將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，對(duì)突發(fā)重大疾病暫時(shí)無法獲得家庭支持、基本生活陷入困境的患者，加大臨時(shí)救助和慈善救助等幫扶力度，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療救助等制度的銜接機(jī)制。對(duì)全省貧困參合人口(含婦女“兩癌”患者)政策內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，2016年起，所需資金統(tǒng)一由省級(jí)財(cái)政予以撥付。將農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線由5000元降至3000元，使其大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例提高3個(gè)百分點(diǎn)以上。所需資金根據(jù)實(shí)際執(zhí)行結(jié)果，由省級(jí)通過調(diào)整財(cái)政新增繳費(fèi)補(bǔ)助的方式解決。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，完善按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式，有效控制費(fèi)用，切實(shí)解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題。
依托國家、省級(jí)有關(guān)項(xiàng)目，每年為貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備400名以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。為貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備全科醫(yī)生，其中2017年前配備全科醫(yī)生1000名，實(shí)現(xiàn)平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)配備3名以上全科醫(yī)生;2018年至2020年，再配備1000名以上全科醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)配備5名全科醫(yī)生的目標(biāo)。為貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)類本科生。到2020年每個(gè)村衛(wèi)生室至少有1名達(dá)到中等醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
另訊 為加強(qiáng)中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的管理，規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)市場，9月7日，甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)通知，決定在全省范圍內(nèi)開展中醫(yī)坐堂醫(yī)診所診療行為專項(xiàng)檢查活動(dòng)。重點(diǎn)檢查中醫(yī)坐堂醫(yī)診所是否將醫(yī)生收入與所開處方掛鉤，是否存在故意夸大病情、濫開藥物、高價(jià)推銷藥品、保健品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象。
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