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廈門大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
據(jù)悉，在廈門，超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付95%，最高賠付40萬元;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%，最高賠付35萬元，高出國(guó)家50%的規(guī)定比例。
廈門大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人員累計(jì)發(fā)生在封頂線10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，超過封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)理賠。
在廈門，超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付95%，最高賠付40萬元;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%，最高賠付35萬元，高出國(guó)家50%的規(guī)定比例。
市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，廈門大病保險(xiǎn)的保障范圍覆蓋所有疾病，未設(shè)立“特殊病種”，在一個(gè)社保年度內(nèi)門診和住院累計(jì)超過基本醫(yī)保最高支付限額均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
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廈門：探索建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度
廈門市自1997年開始通過商業(yè)保險(xiǎn)方式建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到目前為止保障范圍已經(jīng)涵蓋了包括城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的全體參保人員。在中央提出建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度后，該市對(duì)已有的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度再次進(jìn)行了完善，目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工最高可報(bào)銷的限額為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工可報(bào)銷最高限額為50萬元、城鄉(xiāng)居民為45萬元，形成了“多層次、高標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系，在該市各項(xiàng)民生保障工作中增添了濃厚的一筆。
(一)廈門市建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要做法
廈門市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)比較到位、醫(yī)療保險(xiǎn)基金存有一定結(jié)余的基礎(chǔ)上，通過商業(yè)保險(xiǎn)的渠道在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外建立的。
1.確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需達(dá)到的目標(biāo)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展物價(jià)上漲等因素，長(zhǎng)期以來醫(yī)療服務(wù)成本和服務(wù)價(jià)格也在不同程度上升，群眾就醫(yī)的壓力也在不斷增大。參保人員雖然有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“全覆蓋”保障，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低，特別是單純依靠城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民在面對(duì)大病重病時(shí)仍存在一定的困難，容易導(dǎo)致因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。為了解決這一問題，廈門市在建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之初就明確以建立一個(gè)相對(duì)比較高的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)作為目標(biāo)。經(jīng)過十多年的實(shí)踐，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高報(bào)銷限額已由15萬元提高到了40萬元，基本實(shí)現(xiàn)了建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)，較好地緩解了絕大多數(shù)群眾大病重病的就醫(yī)負(fù)擔(dān)問題。與此同時(shí)，如何科學(xué)合理地設(shè)定招投標(biāo)方式，以期在獲得盡可能高保障標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，盡可能低地降低投保成本，從而節(jié)約醫(yī)保基金支出、確�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡也是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度不容忽視的重要問題。經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼型稑?biāo)程序，該市目前中標(biāo)的是平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司，職工補(bǔ)充醫(yī)保投保費(fèi)用為每人每年84元，城鄉(xiāng)居民僅為每人每年10.3元。
2.確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體和運(yùn)行程序。廈門市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為具體投保人，以全體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員作為被保險(xiǎn)人，向全市所有符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司公開招投標(biāo)購(gòu)買服務(wù)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。按照目前的中標(biāo)協(xié)議，每份職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全年保費(fèi)為84元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付48元，個(gè)人賬戶支付36元;城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全年保費(fèi)僅10.3元，均由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。具體在一個(gè)社保年度(每年7月1日至次年的6月30日)內(nèi)，當(dāng)參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線(10萬元)以上的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。經(jīng)過多年來不斷修訂和完善，目前該市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工可報(bào)銷的最高限額為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元，有效解決了人民群眾因重大疾病產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)的后顧之憂，實(shí)現(xiàn)了以較為低廉的價(jià)格獲得較為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)保障的基本目標(biāo)。截至2014年，全市補(bǔ)充醫(yī)保參保的人數(shù)已達(dá)261.74萬人，其中職工155.84萬人，城鄉(xiāng)居民105.9萬人，按新簽署的投保協(xié)議每年支付的保費(fèi)約為1.4億元，占全市醫(yī)保支出的3.3%，2014年補(bǔ)充醫(yī)保累計(jì)報(bào)銷金額為8090萬元。
(二)廈門市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)
1.多層次：政府主導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)行。隨著人民群眾對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高，醫(yī)療保障之“需”與社會(huì)保險(xiǎn)水平之“供”這一對(duì)矛盾寄希望于政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決從高到低所有層次的醫(yī)療保障需求是不現(xiàn)實(shí)的。從建設(shè)服務(wù)型政府的內(nèi)在要求來說，政府應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)并合理區(qū)分人民群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的需求層次，即對(duì)于主要保障常見病多發(fā)病醫(yī)療的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府必須在保證全面覆蓋的基礎(chǔ)上不斷提高保障水平;而對(duì)于面向大病重病醫(yī)療保障的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，政府則應(yīng)扮演好規(guī)則制定者的角色，做好組織和引導(dǎo)規(guī)范的工作，通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式讓市場(chǎng)更多地參與進(jìn)來，從而充分發(fā)揮由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和由市場(chǎng)決定的補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的合力，實(shí)現(xiàn)多層次、有縱深的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)筑和健全。
2.廣覆蓋：先保基本，再行補(bǔ)充。作為全民醫(yī)保制度的一個(gè)組成部分，解決生活困難人員的繳費(fèi)門檻問題是建立大病補(bǔ)充醫(yī)保制度不能回避的重點(diǎn)。廈門市把民生投入的重點(diǎn)始終放在社會(huì)弱勢(shì)群體上，對(duì)享受城鄉(xiāng)最低生活保障待遇的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由政府承擔(dān)，對(duì)殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)，確保各類困難人員無障礙進(jìn)入全民醫(yī)保體系。在確保城鄉(xiāng)居民全面參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，進(jìn)一步多措并舉全面保障參保人員納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系：一是從制度上規(guī)定了以基本醫(yī)保全體參保人員作為被保險(xiǎn)人集體參保;二是從繳費(fèi)機(jī)制上明確了由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用，個(gè)人無需另行繳費(fèi);三是從運(yùn)作模式上兼顧保障性與商業(yè)性平衡，按保本微利的原則設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)彈性調(diào)節(jié)機(jī)制，從而保證補(bǔ)充醫(yī)保制度運(yùn)行的可持續(xù)性。
3.高保障：保障水平位居全國(guó)前列。從近幾年的實(shí)踐情況來看，廈門市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全面有效地提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。隨著多年來補(bǔ)充醫(yī)保政策和有關(guān)協(xié)議的不斷調(diào)整和完善，廈門市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平不斷提高。至2013年 7月，廈門市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額已經(jīng)分別提高到35萬元和40萬元，這樣基本醫(yī)療保險(xiǎn)加上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民和職工綜合醫(yī)療保障水平最高限額分別是45萬元和50萬元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和分別達(dá)到城鎮(zhèn)單位職工平均工資的8倍和11倍以上。同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例職工已經(jīng)提高到90%、城鄉(xiāng)居民提高到80%，且保障范圍覆蓋所有疾病，只要在一個(gè)社保年度內(nèi)，門診、住院累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，都納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，確�；颊吖较硎鼙ｋU(xiǎn)待遇。
4.便結(jié)算：重視信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)刷卡結(jié)算。一般情況下商業(yè)保險(xiǎn)理賠的結(jié)算方式是由投保人先墊付發(fā)生的費(fèi)用，后到商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷。依托先進(jìn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，廈門的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為參保人員提供了更為方便快捷的結(jié)算方式。當(dāng)參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)保支付限額、應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，先直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司在審核后再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行結(jié)算。通過這種即時(shí)結(jié)算的方式，既方便了參保人員即時(shí)、足額得到理賠款，又解決了參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)和來回奔波報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的問題。此外繼2007年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)刷卡結(jié)算補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)用后，為方便參保人員異地就醫(yī)，廈門又于2014年安排335萬元用于信息化系統(tǒng)升級(jí)及線路布置，從2014年7月起實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)保福建省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。目前除需個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用外，參保人員在省內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)現(xiàn)四個(gè)“零”，即“零現(xiàn)金”，無需參保人員先行墊付;“零等待”，醫(yī)保系統(tǒng)專線聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算;“零資料”，無需另行搜集報(bào)銷材料;“零報(bào)備”，無需提前報(bào)備。2015年廈門又率先在全國(guó)邁出推動(dòng)省外異地就醫(yī)一站式結(jié)算第一步，在北京和上海試點(diǎn)省外就診就地一站式報(bào)銷服務(wù)，廈門參保患者在這兩個(gè)地區(qū)的12家醫(yī)院入院就醫(yī)，患者在出院時(shí)只需要繳納自付的醫(yī)療費(fèi)用即完成了在省外異地醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷。而對(duì)于在試點(diǎn)地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院門診治療或者在試點(diǎn)地區(qū)非試點(diǎn)醫(yī)院就診的患者，可以選擇平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司設(shè)立在試點(diǎn)地區(qū)統(tǒng)一的客戶服務(wù)中心遞交相關(guān)的就診資料，由平安保險(xiǎn)全程負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)費(fèi)用的審核報(bào)銷，并在15個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷金額轉(zhuǎn)入患者賬戶。這種模式解決了參保人員墊付費(fèi)用壓力大、報(bào)銷費(fèi)用周期長(zhǎng)、往返奔波等一系列問題。
5.得共贏：政府、保險(xiǎn)公司、參保人員三方得共贏。廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有保費(fèi)繳交低、保障水平高、抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了用較少的保費(fèi)投入撬動(dòng)解決了參保人員對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)的需求問題，實(shí)現(xiàn)了政府、保險(xiǎn)公司和參保人員三方共贏的良好局面。從政府的角度而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)主要是抓準(zhǔn)了自身定位，既可專注于為社會(huì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職責(zé)，又通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的聯(lián)合，共同為參保人員提供全方位、多層次、高水平的醫(yī)療保障。 從保險(xiǎn)公司的角度而言，一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位清楚，主要針對(duì)統(tǒng)籌基金封頂線上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)生概率較小且風(fēng)險(xiǎn)集中;二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保模式較有效地解決了保險(xiǎn)公司面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員集中投保能較好的減少逆向選擇情況的出現(xiàn)，且“保本微利”的風(fēng)險(xiǎn)彈性調(diào)節(jié)機(jī)制可以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系有益補(bǔ)充的作用。從參保人員的角度而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)既沒有增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又實(shí)現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)的高保障，實(shí)現(xiàn)了更高程度的保障，同時(shí)也有助于在全社會(huì)范圍逐步引導(dǎo)、培育安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、健康意識(shí)，營(yíng)造起關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)、關(guān)心自我健康的良好社會(huì)氛圍。
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