濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法

時間：2020-10-04 16:46:45 醫(yī)療保險我要投稿

　　各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局，任城區(qū)醫(yī)療保險管理服務中心，濟寧高新區(qū)社會事業(yè)發(fā)展局、濟寧太白湖新區(qū)人力資源和社會保障局、濟寧經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)發(fā)展局，兗礦集團員工保障服務中心，市直各有關部門(單位)，各大企業(yè)，各高等院校：

濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法

　　現(xiàn)將《濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　濟寧市人力資源和社會保障局

　　2016年 4 月28日

　　濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，方便參保人員就醫(yī)購藥，確保基本醫(yī)療保險基金合理使用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、省人力資源社會保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部<關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導意見的通知>》(魯人社發(fā)[2016]5號)規(guī)定和要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱的定點醫(yī)藥機構(gòu)是指經(jīng)市、縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構(gòu)評估并簽訂服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務和藥品零售服務的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

　　第三條醫(yī)藥機構(gòu)定點分醫(yī)療機構(gòu)定點和零售藥店定點兩類;醫(yī)療機構(gòu)定點分為綜合醫(yī)療機構(gòu)定點和門診醫(yī)療機構(gòu)定點。

　　第四條市人力資源社會保障局負責全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的監(jiān)督指導;各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局負責本行政區(qū)域醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的監(jiān)督指導。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責承辦定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作。

　　第五條各縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)的定點評估和協(xié)議簽訂工作;濟寧主城區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)的定點評估和協(xié)議簽訂工作，由市社會保險事業(yè)局和濟寧任城區(qū)、濟寧高新區(qū)、濟寧太白湖新區(qū)及濟寧經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作需要分類負責。

　　第六條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行準入評估、協(xié)議管理和考核管理制度，并建立準入和退出機制。

　　第二章定點醫(yī)藥機構(gòu)的范圍和準入條件

　　第七條經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，均可申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。主要包括：

　　(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院;

　　(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);

　　(三)綜合門診部、�？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部;

　　(四)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、村衛(wèi)生室;

　　(五)專科疾病防治院(所、站);

　　(六)經(jīng)市級以上衛(wèi)生計生行政部門批準設置的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)。

　　第八條經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理和工商管理行政部門批準并取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的各類零售藥店，均可申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店。

　　第九條申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應具備的條件：

　　(一)綜合醫(yī)療機構(gòu)定點條件

　　1.持有衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)持有軍隊主管部門頒發(fā)的《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務收費許可證》;營利性醫(yī)療機構(gòu)還須持有工商管理行政部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。

　　2. 遵守國家有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行省、市有關政策規(guī)定，有健全和完善的管理制度，能提供安全、有效的醫(yī)療服務;醫(yī)療服務收費明碼標價。

　　3.床位數(shù)量、科室設置和管理、工作人員數(shù)量、房屋及設備符合衛(wèi)生計生部門規(guī)定和要求。

　　4.衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規(guī)定。

　　5.住院、門診、藥品及醫(yī)用器材等有完善的計算機管理信息系統(tǒng);藥品及醫(yī)用器材購進符合有關管理規(guī)定，并建有“進、銷、存”臺帳。

　　6.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，有規(guī)范的醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，按規(guī)定設立醫(yī)療保險管理機構(gòu)，并配備必要的管理人員。

　　7. 正常運營半年以上。

　　8. 用工規(guī)范;工作人員全部參加城鎮(zhèn)職工社會保險。

　　(二)門診醫(yī)療機構(gòu)定點條件

　　3.科室設置和管理、工作人員數(shù)量、房屋及設備符合衛(wèi)生計生部門規(guī)定和要求。

　　4.衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規(guī)定。

　　5.門診、藥品及醫(yī)用器材等有完善的計算機管理信息系統(tǒng);藥品及醫(yī)用器材購進符合有關管理規(guī)定，并建有“進、銷、存”臺帳。

　　6.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，有規(guī)范的醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員。

　　7.不經(jīng)營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品。

　　8.正常運營半年以上。

　　9. 用工規(guī)范;工作人員按規(guī)定參加社會保險。

　　第十條申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店應具備的條件：

　　(一)持有食品藥品監(jiān)督管理、工商管理行政部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》。

　　(二)遵守國家有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行省、市有關政策規(guī)定，有健全和完善的質(zhì)量保證制度，能提供安全、有效的購藥服務。

　　(三)配備必要的管理人員，能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗。

　　(四)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，有健全的藥品質(zhì)量保證體系，能確保供藥安全有效，不銷售假、劣、回收藥品及假、劣醫(yī)療器材。

　　(五)有完善的藥品“進、銷、存”計算機管理信息系統(tǒng);零售藥店與連鎖公司信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，使用統(tǒng)一的計算機信息管理系統(tǒng)。

　　(六)不經(jīng)營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品(“食健字”保健品除外)。

　　(七)正常營業(yè)半年以上。

　　(八)用工規(guī)范;工作人員按規(guī)定參加社會保險。

　　第三章醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點的評估規(guī)則

　　第十一條評估原則：

　　(一)堅持屬地管理，按照醫(yī)藥機構(gòu)所在的行政管理區(qū)域進行評估和定點確認;

　　(二)堅持合理布局，方便參保人員就醫(yī)購藥并便于管理;

　　(三)引入競爭機制，擇優(yōu)定點，建立準入退出機制，促進醫(yī)藥服務質(zhì)量改進提高;

　　(四)促進合理配置，提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本。

　　第十二條評估規(guī)則：

　　(一)自愿申請。愿意為參加基本醫(yī)療保險的人員承擔醫(yī)療和藥品零售服務的醫(yī)藥機構(gòu)，按照屬地管理的原則，自愿向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請。

　　醫(yī)藥機構(gòu)的分支(下屬)機構(gòu)或合作 (掛靠)單位，單獨申請定點;醫(yī)療機構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點單獨申請定點。

　　(二)公開評估。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)評估醫(yī)藥機構(gòu)時，堅持公平、公開、公正的原則，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

　　(三)聯(lián)合評估。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門以及相關專家，對申請醫(yī)療保險定點的醫(yī)藥機構(gòu)進行評估。

　　開展醫(yī)藥機構(gòu)評估時，應聽取參保人員、專家、有關業(yè)務部門及行業(yè)協(xié)會等各方面意見，也可探索通過第三方評價的方式開展評估。

　　(四)現(xiàn)場評估。按照綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、門診定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的評估內(nèi)容和評估量化標準(見附件)，分專業(yè)評估小組進行評估。重點審核醫(yī)藥機構(gòu)提交材料的真實性和有效性以及是否符合國家、省、市有關規(guī)定，并對醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場評估量化。

　　(五)接受監(jiān)督。對醫(yī)藥機構(gòu)進行評估應邀請紀檢監(jiān)察部門參與監(jiān)督，同時通過其他方式接受社會監(jiān)督。

　　第四章定點醫(yī)藥機構(gòu)確定程序

　　第十三條縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家和省、市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合當?shù)貐⒈Ｈ藛T數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求等情況，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)評估實施方案。方案主要包括材料申報、評估時間、方法步驟和評估確認等。

　　第十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在進行定點評估前，通過當?shù)孛襟w和人社部門門戶網(wǎng)站向社會公布定點評估工作有關信息。

　　第十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估規(guī)則和實施方案，組織人員對申請醫(yī)療保險定點的醫(yī)藥機構(gòu)進行評估。評估工作原則上每年集中進行一次。

　　第十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照基本醫(yī)療保險制度管理的要求，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源合理配置、服務能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設以及參保人員就醫(yī)意向等因素，將評估量化得分在80分(含)以上的醫(yī)藥機構(gòu)納入定點，并通過人社部門門戶網(wǎng)站向社會公示。

　　第十七條縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在確定定點醫(yī)藥機構(gòu)名單后，10個工作日內(nèi)將定點醫(yī)藥機構(gòu)名單報市社會保險事業(yè)局，市社會保險事業(yè)局匯總后報市人力資源社會保障局備案。

　　第五章定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議的基本要求

　　第十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，按照公平、公正、公開和屬地管理原則，雙方簽訂服務協(xié)議。協(xié)議有效期限一般為1-3年。

　　第十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合定點醫(yī)藥機構(gòu)的`規(guī)模、特點、類型以及提供的醫(yī)藥服務能力等，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂差異性醫(yī)療服務協(xié)議并履行監(jiān)管職責。協(xié)議要明確雙方的權利和義務，并根據(jù)工作需要適時調(diào)整服務協(xié)議內(nèi)容。

　　第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，還要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用器材管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸?shù)葍?nèi)容，明確違規(guī)行為及處罰措施。

　　第二十一條定點零售藥店服務協(xié)議內(nèi)容應包括人員管理、處方管理、藥品管理、監(jiān)督檢查、違約處理等基本內(nèi)容，規(guī)范社會保障PSAM卡和社保POS機的使用，完善退出機制，提高管理效率;重點明確定點零售藥店內(nèi)不得擺放、經(jīng)營生活用品及違規(guī)醫(yī)保刷卡、套現(xiàn)醫(yī)�；鸬葍�(nèi)容。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)主要履行下列義務：

　　(一)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險和衛(wèi)生監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，制定相應的醫(yī)療保險管理制度。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)設立獨立的醫(yī)療保險辦公室，明確醫(yī)療保險分管負責人，配備醫(yī)療保險專職管理人員;其他醫(yī)療機構(gòu)應明確醫(yī)療保險專(兼)職管理人員;

　　(二)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人員的處方、檢查、治療、費用單據(jù)妥善保存;

　　(三)按要求及時準確向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息;

　　(四)實行門診和住院費用清單制;

　　(五)建立目錄外醫(yī)療費用告知制度，在為參保人員提供基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務時，應征得參保人員或其家屬的同意并簽字后方可收費;

　　(六)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，在參保人員就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費用時核驗參保人員身份，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的有效身份證件相符合;

　　(七)嚴格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍為參保人員提供醫(yī)療服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得降低入院標準收治參保人員，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員;

　　(八)具備與醫(yī)療保險管理信息平臺聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?qū)崿F(xiàn)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求安裝的信息系統(tǒng)對接;

　　(九)服務協(xié)議約定的其他義務。

　　第二十三條定點零售藥店主要履行下列義務：

　　(一)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險和藥品監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，確保藥品質(zhì)量;

　　(二)建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，明確基本醫(yī)療保險專(兼)職管理人員;

　　(三)按處方管理政策的規(guī)定及服務協(xié)議的約定審核參保人的外配處方，為參保人員提供購藥服務;

　　(四)保存藥店實時計算機銷售數(shù)據(jù)、外配處方、記賬費用清單等至少2年;

　　(五)向參保人員宣傳基本醫(yī)療保險政策，張貼有關操作規(guī)程等宣傳資料，為參保人員設置醒目的售藥指引標識;

　　(六)服務協(xié)議約定的其他義務。

　　第二十四條定點醫(yī)藥機構(gòu)不得擅自擴大醫(yī)療保險個人賬戶資金支付范圍，不得利用參保人員個人賬戶資金直接或變相銷售食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品、保健品等非醫(yī)療用品。

　　第二十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)主要履行下列義務：

　　(一)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險法規(guī)政策、管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢;

　　(二)加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，完善付費方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應當由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用;

　　(三)組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關的人員培訓。

　　第二十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議，報同級人力資源社會保障行政部門備案。

　　第六章定點醫(yī)藥機構(gòu)退出條件

　　第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其解除(終止)服務協(xié)議：

　　(一)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務收費許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》注銷、被吊銷或過期失效的;

　　(二)經(jīng)查實違反《社會保險法》及有關法律法規(guī)的;

　　(三)采取虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫(yī)療機構(gòu)被查實的;

　　(四)限期整改后，驗收不合格的;

　　(五)不能為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的;

　　(六)服務協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停服務協(xié)議兩次的;

　　(七)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的;

　　(八)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;

　　(九)醫(yī)療保險工作年度考核60分以下的;

　　(十)服務協(xié)議約定的其他情形。

　　第二十八條定點零售藥店有以下情形之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其解除(終止)服務協(xié)議：

　　(一)《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的;

　　(二)經(jīng)查實違反《社會保險法》及有關法律法規(guī)的;

　　(三)采取虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當手段成為定點零售藥店被查實的;

　　(四)限期整改后，驗收不合格的;

　　(五)服務協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停服務協(xié)議兩次的;

　　(六)發(fā)生重大、特大藥品質(zhì)量安全事件的;

　　(七)不能為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務的;

　　(八)經(jīng)營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品(“食健字”保健品除外);

　　(九)醫(yī)療保險工作年度考核60分以下的;

　　(十)服務協(xié)議約定的其他情形。

　　第二十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當將解除(終止)醫(yī)療保險服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單及時通過當?shù)孛襟w和人社部門門戶網(wǎng)站向社會公布，并報同級人力資源社會保障行政部門備案。

　　第三十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務協(xié)議約定，認真履行協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。

　　第三十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)變更《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》名稱、地點、法人等內(nèi)容的，需在規(guī)定時間內(nèi)向簽訂服務協(xié)議的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時予以辦理定點確認或續(xù)簽協(xié)議手續(xù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)逾期未提出申請的，服務協(xié)議自動終止。

　　第三十二條服務協(xié)議期滿前30日內(nèi)，具備履約能力，且愿意續(xù)簽服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，應當在協(xié)議期滿前向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出續(xù)簽服務協(xié)議申請。對于年度考核合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以直接續(xù)簽服務協(xié)議。

　　第七章監(jiān)督管理

　　第三十三條人力資源社會保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議等情況進行監(jiān)督檢查。

　　第三十四條人力資源社會保障部門應暢通舉報投訴渠道，動員社會各界參與監(jiān)督。舉報獎勵辦法按市人社局、財政局《關于做好社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵工作的通知》(濟人社發(fā)〔2015〕26號)執(zhí)行。對違規(guī)行為，要按照有關規(guī)定嚴肅處理，涉嫌犯罪的，及時移交司法機關。

　　第三十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，不斷細化和規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，完善檢查、考核制度，建立定期與不定期檢查、醫(yī)保網(wǎng)絡監(jiān)控與實地督查相結(jié)合的日常監(jiān)督制度，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率。

　　第三十六條各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)，要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，全面履行服務協(xié)議。對執(zhí)行協(xié)議過程中出現(xiàn)的問題，要及時溝通，協(xié)商解決;對違反服務協(xié)議約定的，應按有關規(guī)定嚴肅追究違約方責任，直至解除服務協(xié)議。

　　第三十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)實行年度考核制度，年度考核包括日常檢查和年終考核兩部分，其中日常檢查占年度考核分數(shù)的60%，年終考核占40%。對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核主要內(nèi)容包括醫(yī)療保險三個目錄、費用結(jié)算、門診和住院醫(yī)保管理、服務質(zhì)量、醫(yī)保醫(yī)師管理等。對定點零售藥店的考核主要內(nèi)容包括基礎管理、人員管理、藥品管理、服務管理等。年度考核結(jié)果作為分級管理、信用檔案管理、兌付預留保證金、續(xù)簽服務協(xié)議的重要依據(jù)。

　　第三十八條定點醫(yī)藥機構(gòu)因存在醫(yī)療保險違規(guī)違法行為被社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除(終止)服務協(xié)議后，自解除(終止)服務協(xié)議之日起，滿1年后方可重新申請醫(yī)療保險定點。

　　第三十九條提供虛假申請資料的，從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查實之日起，兩年內(nèi)不予受理定點申請;已簽訂服務協(xié)議的，解除醫(yī)療保險服務協(xié)議。

　　第四十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間發(fā)生服務協(xié)議內(nèi)爭議的，雙方協(xié)商解決;協(xié)商意見不一致的，可提請人力資源社會保障行政部門協(xié)調(diào);仍不能解決的，可通過仲裁或者訴訟途徑予以解決。

　　第八章附則

　　第四十一條工傷保險、生育保險醫(yī)藥服務機構(gòu)的定點和協(xié)議管理工作，參照本辦法執(zhí)行。

　　第四十二條本市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)有關規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

　　第四十三條本辦法由濟寧市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第四十四條本辦法自2016年6月1日起施行，有效期至2021年5月31日。

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