濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施
為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施方案已經(jīng)出臺(tái)實(shí)施，如下就是協(xié)議全文歡迎閱讀!
濱州市人力資源和社會(huì)保障局文件
濱人社辦發(fā)〔2016〕9號(hào)
關(guān)于印發(fā)《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施方案》的通知
各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局，濱州經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)保障辦公室，高新區(qū)、北海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨群工作部，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2016年7月30日
濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施
為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào))、山東省人社廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號(hào))等相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市公立醫(yī)院綜合改革工作要求，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
取消對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)施的定點(diǎn)資格審查,轉(zhuǎn)變管理理念，堅(jiān)持合理布局、平等自愿、擇優(yōu)定點(diǎn)，建立起有進(jìn)有退的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制;轉(zhuǎn)變管理方式，實(shí)行協(xié)議管理，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為;轉(zhuǎn)變管理重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，提高管理效率，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù);轉(zhuǎn)變付費(fèi)方式，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，在醫(yī)�；鹨允斩ㄖУ幕A(chǔ)上，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化結(jié)算流程，提升服務(wù)質(zhì)量。
二、目標(biāo)要求
由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定的條件、程序和規(guī)則，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。主要遵循以下原則：
(一)公開(kāi)透明。及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件，公開(kāi)透明評(píng)估規(guī)則和程序，結(jié)果公正合理，接受社會(huì)及有關(guān)部門(mén)監(jiān)督。
(二)公平規(guī)范。依法設(shè)立的各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)，公平參與競(jìng)爭(zhēng)。綜合考慮醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面因素，認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)估工作。
(三)布局合理。按照規(guī)劃合理、因地制宜、保障基本醫(yī)療的方針，結(jié)合城鄉(xiāng)分布特點(diǎn)、參保人群密度的差異及衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃設(shè)置，力求做到布局合理、服務(wù)有序、發(fā)展均衡。主城區(qū)、人群密集區(qū)居住點(diǎn)，入住參保人數(shù)達(dá)3000人左右或半徑500米左右范圍內(nèi)無(wú)同類別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，非主城區(qū)或非人群密集區(qū)居住點(diǎn)，1公里半徑范圍內(nèi)無(wú)同類別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，應(yīng)規(guī)劃定點(diǎn)。
(四)分級(jí)管理。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，承辦城區(qū)內(nèi)市屬醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其分支的協(xié)議管理事務(wù)，并負(fù)責(zé)新增住院和門(mén)診大病定點(diǎn)的審核評(píng)估工作，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦行政轄區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)。
(五)有序競(jìng)爭(zhēng)，動(dòng)態(tài)管理。建立激勵(lì)約束機(jī)制，在合理布局的基礎(chǔ)上，本著公開(kāi)、公平、公正的原則，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，按照參保人醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力以及經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)談判簽訂服務(wù)協(xié)議。對(duì)醫(yī)保基金使用率低、達(dá)不到服務(wù)要求、定點(diǎn)條件降低以及有違規(guī)違法等情形的，要按照服務(wù)協(xié)議約定及時(shí)解除(終止)服務(wù)協(xié)議，建立有進(jìn)有退的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
三、申請(qǐng)定點(diǎn)的條件及流程
(一)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件
1、住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(1)取得衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需取得工商行政部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;
(2)衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)、藥、護(hù)、技術(shù)等工作符合國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定;
(3)全員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(4)一年內(nèi)未因違法違規(guī)受過(guò)衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價(jià)等部門(mén)的行政處罰;
(5)對(duì)照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表》，基準(zhǔn)分達(dá)到60分，擇優(yōu)分不低于20分。
2、門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(1)取得衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需取得工商行政部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;
(2)衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)、藥、護(hù)、技術(shù)等工作符合國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定;
(3)全員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(4)不經(jīng)營(yíng)和擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品;
(5)對(duì)照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表》，基準(zhǔn)分達(dá)到60分，擇優(yōu)分不低于20分。
3、定點(diǎn)零售藥店
(1)持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;
(2)不經(jīng)營(yíng)或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品;
(3)全員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(4)按照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表》，基準(zhǔn)分達(dá)到60分，擇優(yōu)分不低于20分。
(二)不予受理情形
有下列情形之一的，提交材料不予受理：
1、未在規(guī)定受理時(shí)間內(nèi)提出申請(qǐng)的;
2、自評(píng)得分未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的;
3、申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段，被查實(shí)未滿1年的;
4、有違規(guī)違法行為，被有關(guān)部門(mén)作出行政處罰未滿1年的;
5、被解除(終止)服務(wù)協(xié)議未滿2年的。
6、近2年內(nèi)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或藥品質(zhì)量安全事件的;
7、不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他情形。
(三)辦理流程
1、申請(qǐng)。每年2月份和8月份集中受理定點(diǎn)協(xié)議管理申請(qǐng)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力，應(yīng)按照管轄劃分，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》或《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》或《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》以及對(duì)應(yīng)《綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表》規(guī)定提交的材料、每項(xiàng)自評(píng)得分情況。
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分支(下屬)機(jī)構(gòu)或合作(掛靠)單位，單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn);醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)。
2、受理。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照管轄劃分，集中受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng);自接收材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)作出受理或不予受理的決定;材料不齊或者材料不符合要求的，應(yīng)自接收材料5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需補(bǔ)齊的材料;申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到補(bǔ)充材料通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊，逾期視為撤回申請(qǐng)。其中申請(qǐng)住院和門(mén)診大病定點(diǎn)的，由縣區(qū)審核后報(bào)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理。
3、核實(shí)。受理后，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料真實(shí)性以及是否滿足協(xié)議管理構(gòu)申請(qǐng)條件。
4、評(píng)估。每年的3月份和9月份組織評(píng)估。對(duì)符合受理?xiàng)l件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施評(píng)估工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估要注重聽(tīng)取相關(guān)部門(mén)、參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見(jiàn)，探索通過(guò)第三方評(píng)價(jià)的方式開(kāi)展評(píng)估，保證程序公開(kāi)透明，結(jié)果公正合理。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施評(píng)估的，將評(píng)估結(jié)果報(bào)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。
5、公示。復(fù)核備案完成后，負(fù)責(zé)組織實(shí)施評(píng)估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公示評(píng)估結(jié)果，公示期為5個(gè)工作日。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)本單位評(píng)估結(jié)果有異議的，應(yīng)于公示期內(nèi)書(shū)面向負(fù)責(zé)公示的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議申請(qǐng)，陳述具體的異議請(qǐng)求、事實(shí)、理由及依據(jù)。
6、談判。經(jīng)公示無(wú)異議的，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照管轄劃分(含本轄區(qū)新增住院和門(mén)診大病定點(diǎn))，與符合定點(diǎn)條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判;
談判時(shí)，要統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素。
7、簽訂服務(wù)協(xié)議。經(jīng)談判達(dá)成一致意見(jiàn)的，簽訂《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，有效期1年;談判達(dá)不成一致意見(jiàn)的，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
8、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)函告市局信息中心辦理聯(lián)網(wǎng)、登記及相應(yīng)信息化建設(shè)。
四、協(xié)議續(xù)簽
(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議期限屆滿前30日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)簽;逾期未提出申請(qǐng)的，服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。
(二)按照管轄劃分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與年度考核合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議時(shí)，應(yīng)提供《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》或《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》以及相應(yīng)的《綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表》自評(píng)基準(zhǔn)分60分、擇優(yōu)分20分以上的證明材料及自評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表。
(四)零售藥店續(xù)簽協(xié)議時(shí)，應(yīng)提供《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)》以及相應(yīng)的《綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表》自評(píng)基準(zhǔn)分60分、擇優(yōu)分20分以上的證明材料及自評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表。
五、協(xié)議變更
(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的、申請(qǐng)定點(diǎn)時(shí)的條件發(fā)生變化的，應(yīng)于批準(zhǔn)機(jī)關(guān)準(zhǔn)予變更或變化后30日內(nèi)到簽訂服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，報(bào)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更。
(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)時(shí)，須提交以下材料：
1、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)書(shū)》;
2、衛(wèi)生和計(jì)生、藥品監(jiān)督管理、工商管理行政部門(mén)有關(guān)批準(zhǔn)變更文件;
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》副本，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本;零售藥店提供《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》(GSP)認(rèn)證證書(shū)、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本。
(三)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到變更申請(qǐng)材料后，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)條件進(jìn)行材料核實(shí)和實(shí)地審查，符合條件的，準(zhǔn)予變更，重新簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。需要終止的，辦理終止協(xié)議手續(xù)。
(四)具有下列情形之一的，不予變更：
1、跨縣(區(qū))變更的;
2、地址由近郊、偏遠(yuǎn)鎮(zhèn)向城區(qū)變更的;
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店之間進(jìn)行變更的;
4、低于原定點(diǎn)確認(rèn)條件的;
5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他情形。
(五)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格變更管理力度，加強(qiáng)日常稽查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格變更超出申請(qǐng)時(shí)限的，按規(guī)定暫停醫(yī)保服務(wù)。對(duì)不按照定點(diǎn)資格變更要求履行變更手續(xù)，私下辦理醫(yī)保POS機(jī)移交手續(xù)等嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定情形的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消定點(diǎn)資格并追回相關(guān)刷卡費(fèi)用。觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
六、協(xié)議終止
(一)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其解除(終止)服務(wù)協(xié)議：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過(guò)期失效的`;
2、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)校驗(yàn)不合格的;
3、有違規(guī)違法行為，被有關(guān)部門(mén)作出行政處罰的;
4、采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的;
5、暫停結(jié)算限期整改后，驗(yàn)收不合格的;
6、服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停結(jié)算兩次的;
7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的;
8、發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;
9、年度考核不合格的;
10、服務(wù)協(xié)議約定的其他情形。
(二)定點(diǎn)零售藥店有以下情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其解除(終止)服務(wù)協(xié)議：
1、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷或過(guò)期失效的;
2、違反GSP要求，藥監(jiān)部門(mén)跟蹤檢查不合格的;
3、有違規(guī)違法行為，被有關(guān)部門(mén)作出行政處罰的;
4、采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)零售藥店被查實(shí)的;
5、暫停結(jié)算限期整改后，驗(yàn)收不合格的;
6、服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停結(jié)算兩次的;
7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的;
8、發(fā)生重大、特大藥品質(zhì)量安全事件的;
9、年度考核不合格的;
10、服務(wù)協(xié)議約定的其他情形。
七、完善服務(wù)協(xié)議
(一)規(guī)范服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議文本全市統(tǒng)一，各具體醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。逐步補(bǔ)充簽訂以支付方式改革為主要內(nèi)容的費(fèi)用結(jié)算協(xié)議。
(二)《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)書(shū)》和《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定。
(三)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)培訓(xùn)制度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)業(yè)務(wù)內(nèi)部培訓(xùn)制度，每年對(duì)其從業(yè)人員定期開(kāi)展培訓(xùn)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員培訓(xùn)。培訓(xùn)情況納入年度考核。
(四)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理及信用檔案年度考核和年審登記制度，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，充分發(fā)揮信用信息的激勵(lì)約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師不斷提高服務(wù)質(zhì)量。管理辦法按照省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理衛(wèi)生信用檔案的意見(jiàn)》(魯人社發(fā)〔2011〕76號(hào))、《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見(jiàn)》(魯人社發(fā)〔2011〕75號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
年度考核考核內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件、基礎(chǔ)資料、信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄、結(jié)算、住院、服務(wù)質(zhì)量、個(gè)人賬戶等�？己私Y(jié)果作為分級(jí)管理、信用檔案管理、兌付考核金、續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。
(五)建立市、縣兩級(jí)監(jiān)管體制和全市統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析和信息化手段實(shí)行對(duì)診療行為和醫(yī)療費(fèi)用的事前、事中、事后全過(guò)程、全方位監(jiān)控，按照協(xié)議管理范圍實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)管、統(tǒng)一結(jié)算。
(六)積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)政策要求和協(xié)議條款予以配合。
(七)完備原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂工作。本方案實(shí)施前已確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，符合本通知有關(guān)條款規(guī)定和服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)重新簽訂服務(wù)協(xié)議;達(dá)不到要求的，給予3個(gè)月的整改期，整改結(jié)束后仍不符合規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，終止服務(wù)協(xié)議。
(八)要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過(guò)參保人員滿意度調(diào)查、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)跟進(jìn)，妥善處理。
八、本方案自2016年8月1日起執(zhí)行。
【濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施】相關(guān)文章：
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