咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估考核管理辦法
咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估考核暫行辦法(咸人社發(fā)〔2016〕55號(hào))已經(jīng)出臺(tái)，本文為具體內(nèi)容，歡迎閱讀!
咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估考核暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實(shí)《陜西省人力資源和社會(huì)保障廳轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)>的通知》(陜?nèi)松绨l(fā)[2016]6號(hào))精神，進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理體系，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，提高管理服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 評(píng)估對(duì)象為咸陽(yáng)市轄區(qū)內(nèi)申請(qǐng)加入咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店。
考核對(duì)象為咸陽(yáng)市轄區(qū)內(nèi)已納入咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店。
第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估考核實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)。市、縣兩級(jí)分別成立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估、考核小組。
第四條 評(píng)估小組主要由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理人員、參保人、專家等組成。相應(yīng)組建專家人員庫(kù)，每次開(kāi)展評(píng)估時(shí)，評(píng)估專家從庫(kù)中隨機(jī)抽取。
市評(píng)估小組負(fù)責(zé)全市申請(qǐng)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估工作的監(jiān)督指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估工作�？h市區(qū)評(píng)估小組負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)零售藥店的評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估的初審工作。
評(píng)估小組辦公室設(shè)在各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五條 考核小組主要由醫(yī)保行政管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員、專家等組成。
市考核小組負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的監(jiān)督指導(dǎo)和年度綜合考核成績(jī)的評(píng)定工作，具體負(fù)責(zé)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核�？h市區(qū)考核小組負(fù)責(zé)所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核，并將所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核情況及時(shí)匯總、上報(bào)市考核小組。
考核小組辦公室設(shè)在各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門。
第六條 市評(píng)估、考核小組可采取調(diào)查、抽查等方式對(duì)縣市區(qū)評(píng)估、考核小組所評(píng)估、考核的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。
第二章 評(píng)估及考核的基本原則
第七條 評(píng)估遵循的基本原則：
(一)方便就醫(yī)購(gòu)藥。有利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，方便參保職工、居民看病就醫(yī)及購(gòu)藥。
(二)結(jié)構(gòu)合理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧�？坪途C合，中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，注重發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用。定點(diǎn)零售藥店的主體應(yīng)當(dāng)是具備一定規(guī)模的零售藥店。
(三)公平合理競(jìng)爭(zhēng)。有利于促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第八條 考核遵循的基本原則：
(一)堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正。
(二)堅(jiān)持實(shí)事求是、以績(jī)?yōu)闇?zhǔn)。
(三)堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理，能進(jìn)能出。
第三章 申請(qǐng)?jiān)u估的基本條件
第九條 申請(qǐng)加入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參予評(píng)估應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件：
(一)持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和收費(fèi)許可證等合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì);
(二)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律和政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備相應(yīng)的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)管理制度;
(四)開(kāi)業(yè)1年以上，近一年內(nèi)無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為，未受過(guò)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)和工商等有關(guān)部門的行政處罰;
(五)依法與單位職工簽訂勞動(dòng)合同，按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的;
(六)愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，接受醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督;
(七)終止服務(wù)協(xié)議后重新申請(qǐng)?jiān)u估的，間隔時(shí)限須滿1年以上。
第十條 申請(qǐng)加入?yún)f(xié)議管理的零售藥店參予評(píng)估應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件：
(一)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》(GSP證書(shū))等合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù);
(二)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律和政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備相應(yīng)的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)管理制度;
(四)在同一地點(diǎn)正常經(jīng)營(yíng)一年以上，且近一年內(nèi)未因違規(guī)行為受到藥監(jiān)、物價(jià)等行政部門處罰;
(五)藥店從業(yè)人員依法簽訂勞動(dòng)合同，按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的;
(六)愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，接受醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督;
(七)終止服務(wù)協(xié)議后重新申請(qǐng)?jiān)u估的，間隔時(shí)限須滿1年以上。
第四章 評(píng)估的程序
第十一條 申請(qǐng)加入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)u估應(yīng)當(dāng)遵守以下程序：
(一)評(píng)估申請(qǐng)時(shí)間：每年分兩批次開(kāi)展新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估網(wǎng)上集中受理申請(qǐng)，時(shí)間安排為：
第一批次集中受理申請(qǐng)時(shí)間：每年5月份第二個(gè)星期一后5個(gè)工作日。
第二批次集中受理申請(qǐng)時(shí)間：每年10月份第二個(gè)星期一后5個(gè)工作日。
網(wǎng)上申請(qǐng)地址：咸陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心網(wǎng)站(http://www.xyyb.gov.cn)。
(二)自愿申報(bào)：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在評(píng)估集中受理申請(qǐng)時(shí)間內(nèi)，自愿在網(wǎng)上申請(qǐng)。確認(rèn)申請(qǐng)成功至終止網(wǎng)上申請(qǐng)截止日之后2日內(nèi)，按照屬地管轄劃分，向所屬市、縣(市區(qū))定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估小組提供相關(guān)資料。其中，由市評(píng)估小組評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)資料，需經(jīng)所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，在《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》上加蓋公章后報(bào)市評(píng)估小組。提供資料如下：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊地址、郵編、聯(lián)系電話、電子郵箱;法人代表、醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話;
(2)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件;
(3)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;
(4)近一年來(lái)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)藥費(fèi)、住院人數(shù)、平均住院日、次均住院醫(yī)療費(fèi)等);
(5)申請(qǐng)?jiān)u估月現(xiàn)有床位數(shù)、達(dá)標(biāo)級(jí)別、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行的藥品價(jià)格表;
(6)醫(yī)護(hù)及藥技等人員專業(yè)技術(shù)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證書(shū)原件及復(fù)印件;
(7)員工名冊(cè)及簽訂勞動(dòng)合同附本，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)票據(jù);
(8)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)承諾書(shū)等。
2、零售藥店
(1)零售藥店通訊地址、郵編、聯(lián)系電話、電子郵箱;法人代表、醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話;
(2)藥監(jiān)等行政部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》等原件及復(fù)印件;
(3)申請(qǐng)?jiān)u估月的經(jīng)營(yíng)品種及相應(yīng)品種清單、價(jià)格清單;
(4)近一年來(lái)藥店統(tǒng)計(jì)報(bào)表和藥店財(cái)務(wù)報(bào)表(包括每日購(gòu)藥人次、平均每一人次購(gòu)藥費(fèi)用、平均月銷量等);
(5)執(zhí)業(yè)藥師、藥師等相關(guān)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證書(shū)原件及復(fù)印件;
(6)員工名冊(cè)及簽訂勞動(dòng)合同附本，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)票據(jù);
(7)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)承諾書(shū)等。
(三)評(píng)估：對(duì)已申請(qǐng)并及時(shí)提供完整資料的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，市、縣兩級(jí)評(píng)估小組應(yīng)當(dāng)自收到資料之日起20個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行資料審查和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估不收取費(fèi)用。
(四)公示：對(duì)評(píng)估符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，縣市區(qū)評(píng)估結(jié)果報(bào)市評(píng)估小組確認(rèn)，通過(guò)市、縣兩級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。
(五)公布：對(duì)公示無(wú)異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)市、縣人力資源和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)站向社會(huì)公布。所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將簽訂的服務(wù)協(xié)議報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。
第十二條 對(duì)存在下列行為之一的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不予受理申請(qǐng)?jiān)u估。
(一)停業(yè)或歇業(yè)的;
(二)不符合申請(qǐng)協(xié)議管理參予評(píng)估條件的;
(三)未按規(guī)定時(shí)間和內(nèi)容提供材料，資料不齊全或提供虛假材料的;
(四)零售藥店內(nèi)銷售職工醫(yī)保個(gè)人賬戶允許支付范圍外的'化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品等物品的;
(五)其他影響受理其協(xié)議管理申請(qǐng)?jiān)u估的情形。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估專家及有關(guān)人員存在違反評(píng)估原則、降低評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或其他違紀(jì)違規(guī)行為的，取消其評(píng)估資格。
第五章 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核
第十四條 對(duì)已納入?yún)f(xié)議管理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行考核機(jī)制�？己嗽瓌t上包括日常考核、年度考核和滿意度測(cè)評(píng)。
日常考核內(nèi)容主要指參保人有無(wú)投訴、協(xié)議執(zhí)行情況，定期或不定期抽查情況等。
年度考核主要指對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況、組織機(jī)構(gòu)和基礎(chǔ)管理情況，政策宣傳普及情況、加入?yún)f(xié)議管理的基本條件等進(jìn)行考核。年度考核原則上每年度安排一次，年末集中進(jìn)行。
滿意度測(cè)評(píng)列入日常考核和年度考核之中，并作為評(píng)分依據(jù)，主要包括參保人、專家、行業(yè)行風(fēng)等測(cè)評(píng)情況。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核結(jié)果由日常考核、年度考核、滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果構(gòu)成。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核結(jié)果實(shí)行百分制，年度考核成績(jī)占50%，日常檢查考核成績(jī)占40%，滿意度測(cè)評(píng)占10%。其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常檢查考核成績(jī)，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常檢查成績(jī)各占50%。
第十七條 年度綜合考核結(jié)果作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核等次、醫(yī)保預(yù)留質(zhì)量保證金兌付及續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的依據(jù)。
(一)年度綜合考核成績(jī)得分在85分(含)以上的，考核等級(jí)為合格以上等次，全部返還年度預(yù)留質(zhì)量保證金，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。其中，得分90分(含)以上的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，授予年度醫(yī)保工作先進(jìn)單位稱號(hào)。
(二)年度綜合考核成績(jī)得分在60分(含)以上，85分以下的，考核等級(jí)為基本合格，年度預(yù)留質(zhì)量保證金按比例返還，其余質(zhì)量保證金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。其中，考核成績(jī)得分在75(含)分—85分之間的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，要對(duì)照扣分項(xiàng)目，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正、及時(shí)整改，并將整改報(bào)告及時(shí)上報(bào)所屬人社部門;考核成績(jī)得分在60(含)分—75分之間的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，暫停其定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，限期1—3個(gè)月整改。整改到期后，所屬人社部門組織驗(yàn)收，驗(yàn)收未達(dá)到要求的，終止服務(wù)協(xié)議。
(三)年度綜合考核成績(jī)得分在60分以下的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，考核等級(jí)為不合格，除全額扣除年度預(yù)留質(zhì)量保證金，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金外，終止服務(wù)協(xié)議。
年度預(yù)留質(zhì)量保證金按比例返還表：
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年度綜合 考核成績(jī)（分） |
預(yù)留質(zhì)量 保證金返還比例（%） |
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85（含）以上 |
100% |
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80（含）—85 |
95% |
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75（含）—80 |
90% |
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70（含）—75 |
85% |
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65（含）—70 |
80% |
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60（含）—65 |
75% |
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60以下 |
0% |
第六章 其 他
第十八條 評(píng)估合格、年度綜合考核合格以上等次及考核等次為基本合格，經(jīng)整改、驗(yàn)收合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)在收到評(píng)估報(bào)告、年度綜合考核成績(jī)公布或組織驗(yàn)收合格后1個(gè)月內(nèi)，分別與市本級(jí)或縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。逾期無(wú)故未辦理相關(guān)手續(xù)的，視為自行放棄定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。
第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期限原則上為1年，具體期限以雙方協(xié)商簽訂的服務(wù)協(xié)議期限為準(zhǔn)。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分立、合并的，應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)u估;被撤銷、關(guān)閉的，自撤銷、關(guān)閉之日起服務(wù)協(xié)議自行解除。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生等部門批準(zhǔn)變更名稱、地點(diǎn)、類別(僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu))、等級(jí)(僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu))、法人等登記內(nèi)容或停(歇)業(yè)的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更或停止?fàn)I業(yè)后的30個(gè)工作日內(nèi)，持書(shū)面變更或停(歇)業(yè)申請(qǐng)、已變更登記資料到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)信息變更、停(歇)業(yè)手續(xù)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)行政部門備案�？h市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更或停(歇)業(yè)的，還需報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)故未按規(guī)定時(shí)間辦理變更或停(歇)業(yè)相關(guān)手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停服務(wù)協(xié)議。超過(guò)3個(gè)月仍未辦理相關(guān)手續(xù)的，視為自行解除服務(wù)協(xié)議。
第二十三條 本暫行辦法自2016年5月1日起施行。
咸陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局
2016年4月14日
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