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海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法
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海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法
第一章總則
第一條 為加強(qiáng)和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕慢性病患者長(zhǎng)期在門診治療的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(瓊府辦〔2014〕146號(hào))和我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際發(fā)展水平，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療并納入我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡(jiǎn)稱參保人)，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請(qǐng)辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理的病種包括：
(一)各種惡性腫瘤;
(二)慢性腎功能衰竭;
(三)器官移植術(shù)后;
(四)慢性再生障礙性貧血;
(五)血友病;
(六)腦血管意外(腦梗塞、腦出血)后遺癥;
(七)帕金森氏綜合癥;
(八)高血壓病;
(九)糖尿病;
(十)精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥);
(十一)結(jié)核病;
(十二)泌尿系統(tǒng)震波碎石治療;
(十三)肝硬化;
(十四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(十五)心臟病(風(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心病);
(十六)血管介入治療術(shù)后;
(十七)心臟瓣膜置換術(shù)后;
(十八)重癥肌無力;
(十九)強(qiáng)直性脊柱炎;
(二十)腎病綜合征;
(二十一)硬皮病;
(二十二)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;
(二十三)骨髓增生異常綜合征;
(二十四)原發(fā)性青光眼;
(二十五)癲癇癥;
(二十六)慢性阻塞性肺病;
(二十七)小兒腦性癱瘓;
(二十八)性早熟;
(二十九)小兒智力障礙;
(三十)廣泛性發(fā)育障礙。
第二章申請(qǐng)和認(rèn)定
第五條 參保人申請(qǐng)辦理門診特殊疾病，須符合《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》(附件2)規(guī)定。初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，填寫《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份)，并附本人近6個(gè)月內(nèi)在二級(jí)以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限本�？萍膊�)的檢查報(bào)告、疾病診斷證明等材料。
根據(jù)病情需要，參保人可同時(shí)申請(qǐng)兩種門診特殊病種�；级喾N門診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào)。
第六條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷屬于《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》規(guī)定的疾病，并提出治療方案的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門須簽署意見并加蓋公章，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。異地居住人員將申請(qǐng)門診特殊疾病必備材料報(bào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條 參保人連續(xù)中斷治療六個(gè)月(含六個(gè)月)以上的，如需繼續(xù)治療，須由其就診的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中列舉的相關(guān)檢查報(bào)告和情況說明。連續(xù)中斷治療一年以上的，須重新申請(qǐng)認(rèn)定。
第八條 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療申請(qǐng)當(dāng)次有效，不影響其他病種的認(rèn)定。當(dāng)月已做泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的相關(guān)材料由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月10日前報(bào)送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門。
第九條 享受門診特殊疾病待遇參保人所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持已認(rèn)定的《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)。
第三章支付標(biāo)準(zhǔn)
第十條 門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用實(shí)行定額管理。統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付比例按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用必須符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所批病種。各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)見附件1。
第十一條 享受門診特殊疾病待遇參保人使用特殊診療項(xiàng)目和乙類藥品不再先行自付10%。
第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十二條 參保人在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。需個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十三條 享受門診特殊疾病待遇參保人如因病情需要當(dāng)月住院治療的(泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外)，住院期間不能享受門診特殊疾病待遇，其當(dāng)月門診特殊疾病待遇為：月定額標(biāo)準(zhǔn)按自然月天數(shù)平均，扣除住院天數(shù)，剩余天數(shù)總金額即為當(dāng)月應(yīng)享受門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應(yīng)的天數(shù)金額。
第十四條 參保人享受門診特殊病種中含有精神病、結(jié)核病的不設(shè)起付線;只享受泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的不設(shè)起付線，其余病種起付標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 參保人在指定的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受特殊門診待遇，不設(shè)起付線。
第十六條 參保人享受兩種門診特殊疾病待遇的，在其中最高一種疾病定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元。
第十七條 一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊疾病統(tǒng)籌支付費(fèi)用與住院、門診緊急搶救統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，累計(jì)金額不超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額。
第十八條 享受門診特殊疾病待遇的參保人在指定門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
第十九條 門診特殊病種認(rèn)定之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第二十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。
第六章附則
第二十一條 本辦法實(shí)施前，參保人已在各區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)申請(qǐng)并獲得認(rèn)定的門診特殊疾病，按本辦法規(guī)定享受門診特殊疾病待遇。
第二十二條 本辦法從2015年7月1日起執(zhí)行。本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)門診特殊病種的文件同時(shí)廢止。
第二十三條 本辦法由省人力資源社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
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