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2016《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》解讀
日前，市政府印發(fā)《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》，引發(fā)市民廣泛關(guān)注。下面小編就為大家解讀主要的意見的內(nèi)容!
《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險政策、經(jīng)辦、監(jiān)管、服務(wù)、信息化以及推動醫(yī)改的工作。昨日，針對市民關(guān)注的完善醫(yī)保報銷政策等多方面問題，市人力社保局總經(jīng)濟師高連歡、醫(yī)療保險處處長高鐘生予以權(quán)威解讀。記者張清
1如何控制醫(yī)療費過快增長?
繼續(xù)做好維護參保人員權(quán)益、促進公立醫(yī)院綜合改革、支持分級診療和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等工作，通過醫(yī)�；鸱峙�、基層醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、付費方式改革、信息化建設(shè)、建立長期護理保險等措施，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔。
2如何保證重大疾病有效救治?
研究建立重特大疾病保障制度。在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。探索利用部分基金結(jié)余，托底保障重特大疾病患者，減少家庭醫(yī)療費用負擔。
3如何保障困難群體醫(yī)療救治?
全額補助困難群體參保。重殘、低保以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。據(jù)測算，共涉及44.62萬人。
提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平�；I資標準由低檔850元調(diào)整為中檔1080元，住院報銷比例相應(yīng)提高5個百分點。預(yù)計涉及20.63萬人。
加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農(nóng)村五保和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。共計9.6萬人。
加強傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費或政府補助參保。
4如何完善醫(yī)保報銷政策?
擴大居民門診報銷范圍。由只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。
調(diào)整職工和居民醫(yī)保的門診報銷起付線。參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉(zhuǎn)年起付標準分別降低100元、200元、300元。
調(diào)整職工醫(yī)保住院報銷起付線。在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按去年數(shù)據(jù)測算，預(yù)計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。
實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元)，差額部分可轉(zhuǎn)移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減�；菁八袇⒈Ｈ藛T。
規(guī)范門診藥店報銷比例。明年起，職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
5如何推進醫(yī)保付費方式改革?
本市已實行醫(yī)保基金總額管理，實現(xiàn)醫(yī)�；鹗罩胶�、略有結(jié)余;對102個住院病種探索了單病種付費;在6家二級醫(yī)院、16家社區(qū)醫(yī)院和1家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數(shù)近萬人。
6如何緩解年底突擊購藥問題?
提升職工醫(yī)保個人賬戶使用效能。將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社�？ǎ蓞⒈Ｈ藛T自主用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等，惠及405萬人。
提高職工醫(yī)保個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內(nèi)醫(yī)療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫(yī)療費用。
市民提現(xiàn)前，應(yīng)到社�？ǖ陌l(fā)卡銀行激活其金融賬戶功能，并設(shè)置安全密碼。這項服務(wù)10月實施，10月底或11月初就可實現(xiàn)提現(xiàn)功能。
7如何加強醫(yī)保管理服務(wù)?
建立“一庫、一網(wǎng)、一卡”的信息管理體系。
加強醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標準化建設(shè)，建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。
強化醫(yī)保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實時上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，運用信息化手段實行智能審核。
拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點，鼓勵有資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)上售藥、送藥上門，實現(xiàn)便民服務(wù)。
社�？▏澜璩�、借入和非法倒賣。
8如何加強醫(yī)保監(jiān)督管理?
加強醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)功能。開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報、醫(yī)院回流、倒賣串換等行為。
規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理。實行醫(yī)保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復(fù)查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫(yī)和分級診療機制。
建立醫(yī)保誠信制度。逐步實現(xiàn)醫(yī)保誠信管理與市場主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯(lián)動管理機制。
公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。定期公開醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費用等信息，引導(dǎo)群眾就醫(yī)。
加強部門聯(lián)動與社會監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動機制，嚴肅查處違規(guī)騙保行為。
探索建立醫(yī)保風險儲備金制度。結(jié)合醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，應(yīng)對人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)保基金當期收不抵支等情況。
9意外傷害附加保險還會實施嗎?
2001年，本市建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫(yī)療費救助資金和居民基本醫(yī)療保險資金中籌集，參保人個人不繳費;凡是因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。今后繼續(xù)實施該制度。
10京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展進展如何?
市人社局與河北省人社廳簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結(jié)算平臺工作備忘錄》，建設(shè)“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結(jié)算”服務(wù)平臺。下一步將深化醫(yī)療保險管理合作，實現(xiàn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)互認。健全異地就醫(yī)協(xié)查機制。
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