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2016至2018年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險規(guī)定
2016至2018年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險有哪些變化?下面跟yjbys小編來看看!
關于2016至2018年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險有關問題的通知
(潮人社函〔2016〕12號)
各縣、區(qū)人力資源和社會保障局、財政局，市直各有關單位：
為完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保險體系，提升醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的高額醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《潮州市人民政府辦公室印發(fā)潮州市醫(yī)療保險引入市場機制開展大病保險工作方案的通知》(潮府辦〔2012〕90號)等文件精神以及第二輪潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險公開招標結果，現(xiàn)就2016至2018年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱“大病補充醫(yī)療保險”)有關事項通知如下：
一、保障范圍
參加本市基本醫(yī)療保險人員(包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以及隨母享受醫(yī)療保險待遇的新生兒)，均納入大病保險保障范圍。
參加職工基本醫(yī)療保險人員為職工大病保險被保險人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員為城鄉(xiāng)居民大病保險被保險人;市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準納入公務員醫(yī)療補助范圍人員為補充醫(yī)療保險被保險人。
參照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，新生兒母親符合享受城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大病保險或者補充醫(yī)療保險待遇條件的，新生兒出生當年度隨其母親享受相應的大病保險(包括補充醫(yī)療保險)待遇，免交大病保險(包括補充醫(yī)療保險)費。
二、承保機構和承保期限
(一)承保潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司潮州分公司(以下簡稱“承保機構”)。
(二)承保期限為2016年1月1日至2018年12月31日。在2016年1月1日至2018年12月31日期間出院(包括2015年12月31日24時前入院、2016年1月1日0時后出院)的被保險人發(fā)生的住院醫(yī)療費用和在2016年1月1日至2018年12月31日期間被保險人發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，根據(jù)被保險人投保險種由承保機構按規(guī)定標準進行賠付。
三、保費標準及資金來源
(一)保費標準。城鄉(xiāng)居民大病保險：2016年度2.64元/人·月、2017年度2.72元/人·月、2018年度2.80元/人·月; 職工大病保險：2016年度4.95元/人·月、2017年度5.10元/人·月、2018年度5.25元/人·月;補充醫(yī)療保險：2016年度29.70元/人·月、2017年度30.59元/人·月、2018年度31.48元/人·月。
(二)資金來源。城鄉(xiāng)居民和職工大病保險保險費由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付;市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準納入市直公務員醫(yī)療補助范圍人員的補充醫(yī)療保險費由市財政支付。
鼓勵市直非財政全額撥款事業(yè)單位、各縣(區(qū))機關事業(yè)單位和本市其他參加職工綜合醫(yī)療保險的單位為其全體職工(含退休人員)投保補充醫(yī)療保險，所需保費根據(jù)投保單位經(jīng)費來源渠道分別由用人單位或同級財政支付。
四、保障水平
被保險人在保險期間超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準部分的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險支付待遇后，個人自付的符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準的費用(包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應由個人支付的住院費用、超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的住院費用和門診特定病種醫(yī)療費統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應由個人支付的門診特定病種醫(yī)療費用，以下簡稱“自付費用”)，由承保機構按以下標準賠付：
(一)城鄉(xiāng)居民大病保險被保險人，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔，自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按55%的比例賠付，自付費用年度累計超過3萬元以上部分按70%的比例賠付，年度累計賠付限額為 30 萬元。
參照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，在出生3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的新生兒，其出生到參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險前住院治療所發(fā)生的醫(yī)藥費用(不含已隨其母親享受過醫(yī)療保險待遇的費用)，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎上，其符合規(guī)定的自付費用按上述標準賠付。
(二)職工大病保險被保險人，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔，自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按70%的比例賠付，自付費用年度累計超過3萬元以上部分按90%的比例賠付，年度累計賠付限額為60 萬元。
(三)補充醫(yī)療保險被保險人，自付費用由承保機構按98%的比例賠付(已包含職工大病保險待遇在內(nèi))，年度累計賠付限額為60 萬元。
五、理賠程序
符合享受大病補充醫(yī)療保險待遇條件的被保險人按以下程序辦理理賠：
(一)在與承保機構實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由被保險人按照基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付應當由個人負擔的醫(yī)療費用，剩余部分由承保機構與醫(yī)療機構進行結算。
(二)在尚未與承保機構實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應到承保機構設置在市、縣(區(qū))社會保險基金管理局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務點申請理賠，并提供以下相關資料：
1. 理賠申請書;
2. 經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算表(單);
3. 被保險人身份證明原件及復印件;
4. 醫(yī)療費用收據(jù)(發(fā)票)和診斷證明書(被保險人基本醫(yī)療保險待遇未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的，可由承保機構理賠人員向社會保險經(jīng)辦機構借檔案復印);
5. 被保險人個人銀行結算賬戶(活期存款存折或銀行卡)賬號復印件;
6. 委托理賠的應提供被委托人身份證明、填寫委托書。
六、其他
(一)被保險人轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險參保類別的，同時轉(zhuǎn)換大病補充醫(yī)療保險投保險種，自轉(zhuǎn)換投保險種次月1日起按新投保險種標準享受保險待遇。在一個年度內(nèi)，轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險參保類別的被保險人的自付費用合并計算，被保險人轉(zhuǎn)換投保險種前后已賠付的大病補充醫(yī)療保險待遇累加計算，并以新投保大病補充醫(yī)療保險年度累計賠付限額標準為限。
(二)被保險人在同一時段內(nèi)出現(xiàn)重復投保的，按照就高不就低原則享受其投保險種中待遇最高的一種保險待遇。
潮州市人力資源和社會保障局 潮 州 市 財 政 局
2016年1月26日
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