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深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險全面實施政策2015解讀
深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險全面實施
一、實施背景、目的和意義
設(shè)立深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險是2015年度市政府民生實事之一，由我局牽頭會同市財政委、民政局等部門聯(lián)合推進(jìn)實施。建立此項制度旨在有效減輕參保人罹患大病所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步緩解因病致貧、返貧問題。重疾補(bǔ)充保險在制度設(shè)計上積極響應(yīng)國家、廣東省大病保險政策且緊密結(jié)合我市社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀，是對我市基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的進(jìn)一步完善和延伸，初步形成基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、重疾補(bǔ)充保險構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險體系，將有效提高參保人的醫(yī)療保障水平。
二、實施進(jìn)展
今年上半年，市人力資源和社會保障局相繼發(fā)布了《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險試行辦法》(深人社規(guī)【2015】7號)和《深圳市人力資源和社會保障局關(guān)于明確深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇有關(guān)事項的通知》(深人社規(guī)【2015】8號)，完成相關(guān)政策制定工作。
按照試行辦法規(guī)定，經(jīng)充分籌備，2015年9月21日重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險通過政府采購方式確定平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司為中標(biāo)人，具體承辦參保繳費(fèi)、待遇理賠等業(yè)務(wù)，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元/人/年，兩年內(nèi)(2015年7月1日至2017年6月30日)按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
三、重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險特點
我市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險與國家推動的城鄉(xiāng)居民大病保險在基本原則、保障目標(biāo)、實現(xiàn)方式等方面一致，不同之處在于我市重疾補(bǔ)充保險覆蓋面更廣，采取個賬劃撥等多渠道籌資方式以及自愿參保原則，并突破基本醫(yī)保藥品目錄。概括來說，主要有以下幾方面特點：
(一)政府主導(dǎo)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。政府主導(dǎo)體現(xiàn)在政策制定，組織協(xié)調(diào)，通過政府采購方式確定承辦的商業(yè)保險公司和保險費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)，更好的保障參保人權(quán)益。同時，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，適度引入社會資源參與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提升管理效 率，改善服務(wù)質(zhì)量。
(二)保險費(fèi)低，付費(fèi)分三種情況，特殊群體支付有保障。保險費(fèi)為20元/人/年，付費(fèi)分三種情況：一是個人賬戶劃扣，我市基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額達(dá)到上年度在崗職工年平均工資5%(目前按3632元計算)以上的，保險費(fèi)可以從個人賬戶中劃扣。二是現(xiàn)金支付，一檔參保人個人賬戶余額未達(dá)到3632元的，以及二檔、三檔參保人，保險費(fèi)由個人現(xiàn)金支付。三是享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理繳費(fèi)。
(三)覆蓋面廣，自愿參保。我市所有社會醫(yī)療保險參保人不分戶籍、不分年齡、無論是否已經(jīng)患病，都可以依照自愿原則參加重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險。截至2015年8月，有參保資格的人數(shù)達(dá)到1192.94萬，其中基本醫(yī)保一檔參保人達(dá)到個賬購買條件的，將由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參保手續(xù)(參保人亦可在規(guī)定時段內(nèi)申請不參加);個人賬戶余額不符合劃扣條件的一檔參保人以及二檔、三檔參保人，由本人自愿申請參加;本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對象參保人，由其原參加基本醫(yī)保的籌資渠道予以繳費(fèi)參保。
(四)住院費(fèi)用可二次報銷，上不封頂。在同一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用在辦理了基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，屬于原有的社會醫(yī)療保險目錄內(nèi)的個人自付費(fèi)用，累計超過1萬元以上的金額，由商業(yè)保險公司再給予報銷70%，上不封頂。
(五)目錄內(nèi)的藥品，報銷70%。使用《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品可報銷70%，不設(shè)起付線，一個醫(yī)保年度內(nèi)報銷限額為15萬元(重疾藥品目錄將于近期公布)。
(六)刷卡記賬，便民惠民。參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥實行刷卡記賬，屬于商業(yè)保險公司應(yīng)支付的費(fèi)用，由商業(yè)保險公司與醫(yī)院和藥店直接結(jié)算，參保人無須墊付現(xiàn)金。(參保人以現(xiàn)金墊付的屬于商業(yè)保險公司應(yīng)支付的費(fèi)用，由商業(yè)保險公司審核報銷。)
(七)加強(qiáng)監(jiān)管，保本微利。政府有關(guān)部門協(xié)同配合，對商業(yè)保險公司加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)堅持總體收支平衡、保本微利運(yùn)營原則，凈利潤率控制在5%以內(nèi)。
(八)及時參保，保障待遇。市民在繳費(fèi)時段內(nèi)及時參保，可享受上述待遇。在繳費(fèi)時段外參保的，須自行向商業(yè)保險公司申請辦理手續(xù)，保費(fèi)、待遇按商業(yè)保險公司的規(guī)定執(zhí)行。
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