2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新政使用指南
一、參保對(duì)象
具有本縣戶(hù)籍且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的城鄉(xiāng)居民，本縣行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)中等職業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的非本縣戶(hù)籍學(xué)生，可以參加居民醫(yī)保。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)貼
2015年居民醫(yī)保個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人100元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人不低于360元。
三、繳費(fèi)時(shí)間
(一)集中參保繳費(fèi)時(shí)間。居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度。2015年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期為2014年12月1日至12月31日，享受居民醫(yī)保待遇的時(shí)間為2015年的1月1日至12月31日。
(二)特殊原因延遲參保時(shí)間。因特殊原因未能在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，可延長(zhǎng)至2015年2月28日以前辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的`時(shí)間為2015年3月1日至12月31日。超過(guò)2015年2月28日一律不再受理當(dāng)年度參保繳費(fèi)事宜。
(三)新生兒參保繳費(fèi)時(shí)間。新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)，其父母憑戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在地的鎮(zhèn)(街道、開(kāi)發(fā)區(qū))人社所辦理居民醫(yī)保參保手續(xù)，根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納新生兒出生當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，不享受當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。
四、參保方法
居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位申報(bào)參加居民醫(yī)保，由戶(hù)籍所在地鎮(zhèn)(街道、開(kāi)發(fā)區(qū))人社所辦理，其所屬村(居)委會(huì)負(fù)責(zé)參保信息采集、材料初審、費(fèi)用代收代繳等工作�？h政府各部門(mén)、科級(jí)以上事業(yè)單位，市以上直屬單位及各企業(yè)的居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，到單位所在地鎮(zhèn)(街道、開(kāi)發(fā)區(qū))人社所辦理。
五、補(bǔ)償政策
1、2015年普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例50%，每人限額為120元，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入下年。
2、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)一級(jí)每次200元、二級(jí)每次500元、三級(jí)每次1000元。市內(nèi)政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為：一級(jí)80% (實(shí)行基藥單位為90%)、二級(jí)65%、三級(jí)55%。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬(wàn)元。同時(shí)享受居民大病保險(xiǎn)待遇，參保個(gè)人不另外繳費(fèi)。
3、門(mén)診慢性病實(shí)行準(zhǔn)入和定點(diǎn)限額管理制度。經(jīng)認(rèn)定對(duì)患肺源性心臟病、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核(兩年有效期)、腦出血(后遺癥)、腦梗塞(后遺癥)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿病(并發(fā)癥)、頸腰椎病(椎間盤(pán)突出、椎管狹窄)、冠心病、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期(強(qiáng)直性脊柱炎)、甲亢、甲低、慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無(wú)菌性壞死、垂體瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃�、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無(wú)力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥(不含6周歲以下免費(fèi)治療者)等30個(gè)病種的參保居民，累計(jì)年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元(患多種疾病的合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn))，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的支付比例為60%。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)最高支付限額為8000元。
4、參保居民因患惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨(dú)癥等特殊病種，經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，到具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(須單獨(dú)確定公布)門(mén)診就醫(yī)治療，累計(jì)年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的支付比例為70%，支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，累計(jì)不超過(guò)年度最高支付限額。
5、到市外就診，應(yīng)由參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣醫(yī)保辦備案。參保居民在異地或因急、危病癥需住院(轉(zhuǎn)院)治療的，應(yīng)當(dāng)自住院(轉(zhuǎn)院)之日起5個(gè)工作日內(nèi)憑急診門(mén)診病歷等，按上述規(guī)定到縣醫(yī)保辦補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為45%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為35%。
6、符合計(jì)劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦，其住院生育醫(yī)療費(fèi)用，按照自然順產(chǎn)每人500元、剖宮產(chǎn)手術(shù)每人1000元定額。單純性白內(nèi)障手術(shù)治療每人單眼700元、雙眼1400元定額。
7、參保居民發(fā)生的無(wú)責(zé)任人或無(wú)法確定責(zé)任人(第三人)的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，須由個(gè)人提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供公安交警、單位或村(居)委會(huì)等出具的證明材料。經(jīng)縣醫(yī)保辦認(rèn)定符合居民醫(yī)保支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)40%后，剩佘部分按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
8、參保居民在不具備即時(shí)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(含異地就醫(yī))發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地人社所辦理審核報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，最遲應(yīng)于次年2月底以前上報(bào)，逾期不再辦理。
六、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策
2015年，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬(wàn)元以上以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。
七、居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)電話(huà)：4970056
平邑縣人力資源和社會(huì)保障局
2015年6月
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