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2015年萊西城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新政策解讀
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。
二、繳費基數(shù)(每年調(diào)整一次)
職工為上年度月平均工資總額，低于省確定的最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)繳納(2014年度月最低繳費基數(shù)為2300元)。
三、繳費比例
單位繳納7%，個人繳納2%;特別困難的，由單位提出申請，單位按7%繳納，個人不繳費，不建立個人賬戶，只享受住院醫(yī)療待遇。
四、大額繳費標準
在職每人每月10元，單位和個人各負擔(dān)5元;退休人員每人每月應(yīng)繳納的5元，從個人賬戶中扣除。
五、劃入社會保障卡個人賬戶
在職人員按照繳費基數(shù)，45周歲以下的(含45 周歲)，劃撥比例為2.4%，45周歲以上的，劃撥比例為3.1%(繳費基數(shù)由財政、單位提供);退休人員以個人養(yǎng)老金為基數(shù)，劃撥比例為4%。次月劃撥上月的個人賬戶。
六、參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)院住院的，持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算，只繳納個人應(yīng)當負擔(dān)部分;在省結(jié)算平臺內(nèi)住院的，須先到縣人社局醫(yī)保處】辦理登記手續(xù)，能聯(lián)網(wǎng)的直接結(jié)算個人負擔(dān)部分;到省外定點醫(yī)院就醫(yī)的，須先到縣醫(yī)保處登記，出院后將報銷所需材料交單位，由單位統(tǒng)一報醫(yī)保處，每季度報銷一次。
七、住院醫(yī)療待遇
起付線：一級、二級、三級醫(yī)院分別為200、600、700元，年度內(nèi)第二次住院減少100元。
封頂線：每個年度基本醫(yī)療保險10萬元，大額救助40萬元，共計50萬元。
基本醫(yī)療報銷比例：一級、二級、三級醫(yī)院分別為90%、85%、80%(政策范圍內(nèi)費用)，退休人員報銷比例分別提高5%。轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)、省外定點醫(yī)院和市外非定點公立醫(yī)院的，分別首先自負10%、15%、25%。
大額報銷比例：10萬元至20萬元、20萬元至30萬元、30萬元至40萬元、40萬元至50萬元之間的分別按80%、70%、60%、50%報銷(政策范圍內(nèi)費用)。
需轉(zhuǎn)外治療的，須報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，未經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市外住院的不予報銷。
八、特殊疾病
職工34個病種，居民4個病種。每年組織鑒定一次，8月份報名，9月份鑒定，沒有經(jīng)過住院治療的，不予受理，其中患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、臟器官移植、心(腦、大動脈)血管疾病術(shù)后綜合治療、精神病出院后治療的可以隨時辦理。參保人員用藥僅限所認定病種，一次限購一個月的用量。在私立醫(yī)院、門診開具的藥品及檢查單不予報銷。有并發(fā)癥的，可按認定的并發(fā)癥購藥。一般疾病不能超過4種藥品，特殊情況的，經(jīng)過審批后不超過6種藥品。兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達不到標準的，注銷認定�；颊�6個月未發(fā)生醫(yī)療費，其資格自動終止。認定不合格的，本年度不得再次申請;認定過程中，弄虛作假的，其所做的認定無效，兩年內(nèi)不得重新申請。
九、退休人員最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，退職人員年滿25年，啟動醫(yī)療保險之前符合國家政策的連續(xù)工齡視同繳費年限。繳費年限不足的，須補費到最低年限，補費基數(shù)及比例按照現(xiàn)行補費規(guī)定辦理。
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