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汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的管理辦法
汕頭市人社局 發(fā)改局 財政局 衛(wèi)計局
關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的管理辦法(試行)
第一條 為進一步減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療費用(急診搶救無效死亡的費用除外)，以減輕參保人醫(yī)療費用負擔的一項醫(yī)療保障。
第三條 本辦法適用于城鎮(zhèn)職工綜合醫(yī)療保險人員(含靈活就業(yè)人員，以下統(tǒng)稱參保人)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人符合享受基本醫(yī)療保險待遇的，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇的，同時停止普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人補繳費期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”)堅持保障基本、可持續(xù)發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進的原則。
第五條 參保人普通門診統(tǒng)籌所需費用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位和參保人個人不再另行繳費。
普通門診統(tǒng)籌費用支出與住院費用、門診特定病種等費用支出分別列帳，統(tǒng)一管理。
第六條 參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的門診費用，列入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
第七條 參保人就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的支付標準為：一般診療費，按70%的比例支付;其他門診基本醫(yī)療費用，按50%的比例支付。
第八條 統(tǒng)籌基金支付參保人門診基本醫(yī)療費(含一般診療費，下同)的限額為每人每月20元，一個結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的支付限額可以累計計算。
辦理常住異地或異地定居的參保人，按照每人每月10元的標準，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在每年1月、7月分兩次撥付給參保人包干使用。
第九條 參保人就醫(yī)時，必須出具社會保障卡，供接診醫(yī)生或醫(yī)院其他工作人員核定身份后(急診除外)，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定記帳結(jié)算。參保人就診未能提供社會保障卡的，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)不予記帳，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也不再補發(fā)相關(guān)待遇。
第十條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬個人支付部分，由參保人使用個人醫(yī)療帳戶資金或現(xiàn)金支付。屬統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)予以記賬，按月向社保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算(門診統(tǒng)籌費用、個人醫(yī)療帳戶費用分別申報)。
第十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用。
第十二條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第十三條 本辦法2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日止。
有效期屆滿，經(jīng)評估認為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。
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