珠海市職工生育保險辦法

時間：2022-12-09 23:08:49 生育保險我要投稿

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珠海市職工生育保險辦法

　　珠海市職工生育保險辦法已經出臺實施，具體內容如何呢?以下是小編收集整理的珠海市職工生育保險辦法，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

珠海市職工生育保險辦法

　　第一章總則

　　第一條為使職工在生育和施行計劃生育手術期間得到基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進婦女公平就業(yè)，根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規(guī)定》等有關法律、法規(guī)及政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本市行政區(qū)域(含橫琴新區(qū))內的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(下稱用人單位)應當依照本辦法為本單位全部職工參加生育保險，繳納生育保險費。

　　第三條生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規(guī)定不計征稅費。

　　第四條市人力資源社會保障行政部門負責本市生育保險的組織、管理、指導和監(jiān)督工作。

　　市社會保險經辦機構負責生育保險的具體業(yè)務經辦工作。

　　市社會保障卡管理中心負責生育保險信息化建設工作。

　　市財政、地稅、衛(wèi)生、人口計生、審計等有關部門按照各自職責做好生育保險工作。

　　第五條市社會保險經辦機構應根據本辦法設置專職部門，配備專職人員開展生育保險經辦工作。

　　第六條市人力資源社會保障行政部門、市社會保險經辦機構、市社會保障卡管理中心開展生育保險工作所需經費列入市財政預算。

　　第二章生育保險基金

　　第七條生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集。

　　第八條生育保險基金由下列資金構成：

　　(一)生育保險費。

　　(二)生育保險基金的利息。

　　(三)滯納金。

　　(四)財政補貼。

　　(五)其他資金。

　　第九條生育保險費由用人單位按照本單位職工月工資總額的0.7%按月繳納，職工個人不繳納生育保險費。

　　第十條生育保險費的征收，按社會保險費征收的相關法律法規(guī)及政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條生育保險基金實行全市統(tǒng)籌，單獨建賬，納入財政專戶管理。生育保險基金出現當期收不抵支時，采取動用結余基金、市財政補助等辦法解決。

　　第三章生育保險待遇

　　第十二條參保職工自用人單位繳費次月1日起享受生育保險待遇，自停止繳費的次月1日起停止享受生育保險待遇。

　　第十三條生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從生育保險基金中支付，其中生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用(下稱孕產費用)和施行計劃生育手術的醫(yī)療費用(下稱計生費用)。

　　(一)孕產費用包括：

　　1.產前檢查費用。產前檢查項目范圍：血常規(guī)、血型、血糖、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝功能、腎功能、乙肝兩對半、丙肝抗體、凝血功能、地中海貧血篩查、G6PD篩查、心電圖、胎心監(jiān)測、普通B超、普通產檢。

　　2.住院分娩費用。參保職工住院分娩(含懷孕滿24周以上的引產住院)所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。

　　(二)計生費用包括以下項目產生的醫(yī)療費用：

　　1.放置(取出)宮內節(jié)育器。

　　2.皮下埋植術。

　　3.流產術(自然流產、藥物流產按流產術支付)。

　　4.引產術(懷孕滿24周以上的按住院分娩支付)。

　　5.輸精管結扎術。

　　6.輸卵管結扎術。

　　7.輸精管復通術。

　　8.輸卵管復通術。

　　第十四條納入生育保險基金支付的生育醫(yī)療費用應符合以下范圍：

　　(一)本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄。

　　(二)本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務設施范圍。

　　(三)本市非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格項目中所列的孕產項目。

　　(四)本辦法規(guī)定的計劃生育手術項目。

　　第十五條參保職工在本市二級及以下醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付，個人不自付;在本市三級醫(yī)療機構發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付80%，個人自付20%。其中：

　　(一)基本醫(yī)療保險診療項目中需個人自付部分費用的項目無需參保職工先自付，直接按生育保險有關規(guī)定支付。

　　(二)住院床位費結算標準按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)屬本市減免的產前檢查項目費用及計生項目費用，生育保險基金不重復支付。

　　第十六條生育津貼是參保職工按照國家規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。參保職工有下列情形之一的，享受生育津貼：

　　(一)女職工享受《女職工勞動保護特別規(guī)定》、《廣東省女職工勞動保護實施辦法》規(guī)定的產假。具體支付期限為：

　　(1)生育的，98天。其中剖腹產、難產的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加15天。

　　(2)懷孕未滿16周流產的，15天。

　　(3)懷孕滿16周流產的，42天。

　　(二)享受國家和省規(guī)定的計劃生育手術休假。具體支付期限為：

　　(1)取出宮內節(jié)育器的，2天。

　　(2)放置宮內節(jié)育器的，3天。

　　(3)結扎輸卵管的，21天。

　　(4)結扎輸精管的，7天。

　　(三)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　第十七條依照《廣東省人口與計劃生育條例》規(guī)定享受增加的產假期間和增加的計劃生育手術休假期間，職工不享受生育津貼，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資。

　　第十八條生育津貼從分娩或施行計劃生育手術之日起按照規(guī)定的假期計發(fā)。

　　生育津貼計算辦法為：以參保職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均工資為基數，除以30再乘以規(guī)定的假期天數。

　　用人單位上年度職工月平均工資，按照用人單位上年度每月向市社會保險費征收機構申報的工資總額平均數，除以其每月參保職工的平均數確定。

　　用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。用人單位本年度職工月平均工資參照用人單位上年度職工月平均工資計算方法計算。

　　第十九條生育津貼由市社會保險經辦機構按本辦法規(guī)定支付給參保職工。

　　市社會保險經辦機構已支付參保職工生育津貼的，視同用人單位已經支付其相應數額的假期工資。生育津貼標準低于參保職工原工資標準的，用人單位應當將差額支付給參保職工。

　　第二十條參保職工分娩或施行計劃生育手術時，連續(xù)參保繳費(中斷繳費時間不超過3個月視為連續(xù)參保)不足12個月的，其生育醫(yī)療費用由個人墊付，相應假期工資由用人單位墊付。

　　自參保職工分娩或施行計劃生育手術次月起，連續(xù)繳費滿12個月后，其生育醫(yī)療費用、生育津貼分別由參保職工和用人單位向市社會保險經辦機構申請。經審核符合條件的，由生育保險基金按本辦法規(guī)定支付。

　　因解除或者終止勞動關系導致連續(xù)繳費不足12個月的，申請時應提供相關證明，其生育醫(yī)療費用、生育津貼由生育保險基金按本辦法規(guī)定支付。

　　第二十一條參保職工未就業(yè)配偶未享有社會保險(含新型農村合作醫(yī)療)提供的生育保障，其孕產費用由生育保險基金按費用發(fā)生當年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的生育待遇標準支付給個人。參保職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。

　　第二十二條下列人員可按本辦法規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇：

　　(一)失業(yè)前已參加生育保險，失業(yè)后在領取失業(yè)保險金期間的人員。

　　(二)享受本市職工醫(yī)療保險退休待遇的退休人員。

　　上述人員的生育醫(yī)療費用由生育保險基金支付，其未就業(yè)配偶不享受本辦法規(guī)定的生育保險待遇。

　　第二十三條下列醫(yī)療費用不納入生育保險基金支付范圍：

　　(一)不符合國家、省、市人口與計劃生育規(guī)定所發(fā)生的費用。

　　(二)應當由醫(yī)療保險基金或工傷保險基金支付的費用。

　　(三)因發(fā)生醫(yī)療事故應當由醫(yī)療機構承擔的費用。

　　(四)境外(含港澳臺)的生育醫(yī)療費用。

　　(五)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　第四章醫(yī)療管理

　　第二十四條生育醫(yī)療服務實行協(xié)議管理。市社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可與符合以下條件之一的醫(yī)療機構簽訂生育醫(yī)療服務協(xié)議，由其為參保人提供生育醫(yī)療服務：

　　(一)具備本市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格，且取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》。

　　(二)具備本市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格，且具有計劃生育專業(yè)診療科目。

　　(三)取得《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》。

　　第二十五條參保職工應在與市社會保險經辦機構簽訂生育醫(yī)療服務協(xié)議的醫(yī)療機構(下稱生育協(xié)議機構)產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術。

　　第二十六條參保職工懷孕后，應選定1家生育協(xié)議機構作為產前檢查費用結算機構(下稱產前檢查機構)，除因工作調動及住址變動的情形，孕期內不得變更。選定前的產前檢查費用及在非選定機構發(fā)生的產前檢查費用，生育保險基金不予支付。

　　第二十七條參保職工選定產前檢查機構時應提供以下資料原件：

　　(一)本人社會保障卡或身份證。

　　(二)戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計生部門出具的計劃生育證明。其中，省外戶籍的應同時提供本市鎮(zhèn)(街)計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。

　　第二十八條參保職工因工作單位或住址改變需變更產前檢查機構的，應持有效證明材料到市社會保險經辦機構辦理變更手續(xù)，其產前檢查費用在結算額度以內的部分據實支付給醫(yī)療機構，剩余結算額度包干給個人使用。

　　第二十九條參保職工可任選1家生育協(xié)議機構住院分娩或施行計劃生育手術，所發(fā)生的費用憑本人社會保障卡或身份證辦理費用結算。其中住院分娩的，應同時提供第二十七條第(二)款規(guī)定的資料。

　　第三十條參保職工在市內非生育協(xié)議機構發(fā)生符合本辦法規(guī)定的住院分娩及施行計劃生育手術費用，除急診、搶救的情形外，在費用發(fā)生當年市內同級醫(yī)療機構結算額度50%以內的，由生育保險基金據實支付，超出部分不予支付。

　　參保職工屬急診、搶救的情形在市內非生育協(xié)議機構分娩或施行計劃生育手術的，其在二級及以下醫(yī)療機構發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，在費用發(fā)生當年市內同級醫(yī)療機構結算額度以內的，由生育保險基金據實支付，超出部分不予支付;在三級醫(yī)療機構發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，在費用發(fā)生當年市內同級醫(yī)療機構結算額度80%以內的，由生育保險基金據實支付，超出部分不予支付。

　　第三十一條參保職工在市外產前檢查、分娩或施行計劃生育手術的，應在當地醫(yī)療、生育保險定點(協(xié)議)機構就醫(yī)，其發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：

　　(一)在市外二級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)，其生育醫(yī)療費用在費用發(fā)生當年市內同級醫(yī)療機構相應項目結算額度以內的，由生育保險基金據實支付，超出部分不予支付。

　　(二)在市外三級醫(yī)療機構就醫(yī)，其生育醫(yī)療費用在費用發(fā)生當年市內同級醫(yī)療機構相應項目結算額度80%以內的，由生育保險基金據實支付，超出部分不予支付。

　　第五章費用支付

　　第三十二條參保職工在市內生育協(xié)議機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，屬于生育保險基金支付的部分，由市社會保險經辦機構與生育協(xié)議機構按照定額的方式結算;屬于個人支付的部分由生育協(xié)議機構直接向參保職工收取。

　　第三十三條市社會保險經辦機構與生育協(xié)議機構的定額結算額度，分為產前檢查額度、住院分娩額度及計生項目額度。

　　(一)產前檢查額度：初次確定每孕次產前檢查結算額度，由市社會保險經辦機構以前2年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每孕次產前檢查醫(yī)療費用為基數，結合居民消費價格指數等有關因素，與生育協(xié)議機構協(xié)商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

　　(二)住院分娩額度：初次確定的每人/次住院分娩結算額度，由市社會保險經辦機構以本市同級醫(yī)院前2年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人/次住院分娩醫(yī)療費用為基數，結合基金收支情況、居民消費價格指數、剖腹產率等有關因素，與生育協(xié)議機構協(xié)商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

　　(三)計生項目額度：按每個項目確定定額結算額度。初次確定的每人/次計生項目結算額度，由市社會保險經辦機構以本市同級醫(yī)療機構前2年該計生項目實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人/次醫(yī)療費用為基數，結合基金收支情況、居民消費價格指數等有關因素，與生育協(xié)議機構協(xié)商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

　　第三十四條產前檢查結算額度各級醫(yī)療機構相同。住院分娩結算額度和計生項目額度按醫(yī)療機構級別確定，原則上同級醫(yī)療機構相同，不同級之間級差不低于10%。

　　第三十五條生育醫(yī)療費用定額結算額度需調整的，由市社會保險經辦機構根據本辦法第三十三條所列的有關因素及生育保險基金運行情況提出調整意見，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

　　第三十六條生育醫(yī)療費用按月結算，年度清算。其中，產前檢查費用在定額結算額度內的據實結算，超出定額結算額度的先按定額結算額度結算，年度末再按規(guī)定清算;住院分娩及計生項目費用在月結算額度內的據實結算，超出月結算額度的先按月結算額度結算，年度末再按規(guī)定清算。

　　第三十七條生育醫(yī)療費用結算的相關公式：

　　(一)產前檢查費用年結算額度=每孕次產前檢查結算額度×年度內生育協(xié)議機構產前檢查人/次。中途變更產前檢查機構的人/次不計入年度內生育協(xié)議機構產前檢查人/次。

　　(二)住院分娩月結算額度=每人/次住院分娩結算額度×生育協(xié)議機構當月分娩(出院)人/次

　　(三)住院分娩年結算額度=年度內生育協(xié)議機構住院分娩月結算額度之和

　　(四)某計生項目月結算額度=每人/次該計生項目結算額度×生育協(xié)議機構當月施行該計生項目人/次

　　(五)計生項目月總結算額度=各個計生項目的月結算額度之和

　　(六)計生項目年總結算額度=年度內生育協(xié)議機構計生項目月總結算額度之和

　　(七)生育醫(yī)療費用年結算額度=產前檢查年結算額度+住院分娩年結算額度+計生項目年總結算額度

　　第三十八條生育協(xié)議機構年生育醫(yī)療費用(不含中途變更產前檢查機構人員的費用)在年結算額度96%(含)以內的，據實清算;96%以上按年結算額度清算。

　　第三十九條生育協(xié)議機構年生育醫(yī)療費用超過年結算額度的，原則上不予補償。其中，因醫(yī)療服務價格標準調整導致超支的，可在生育保險基金當年有結余的情況下，結合生育協(xié)議機構履行生育醫(yī)療服務協(xié)議的情況給予適當補償。

　　第四十條生育醫(yī)療費用中屬個人自費的部分應經參保職工本人或家屬簽字同意。年度內參保職工的自費費用不得超過市人力資源社會保障部門規(guī)定的比例。

　　第四十一條參保職工有以下情形之一的，可到市社會保險經辦機構申領生育醫(yī)療費用待遇：

　　(一)在市外發(fā)生生育醫(yī)療費用。

　　(二)在市內非生育協(xié)議機構發(fā)生生育醫(yī)療費用。

　　(三)因特殊原因在市內生育協(xié)議機構未能實現結算。

　　第四十二條參保職工申領生育醫(yī)療費用待遇時，應提供以下資料原件：

　　(一)孕產費用。

　　1.本人社會保障卡或身份證。

　　2.戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計生部門出具的計劃生育證明。其中，省外戶籍的應同時提供本市鎮(zhèn)(街)計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。

　　3.嬰兒出生或者死亡證明。

　　4.診斷證明或相關醫(yī)學證明材料。

　　5.費用憑據及費用明細清單。

　　代為申領的，代領人應提供其本人身份證。

　　(二)計生費用。

　　1.本人社會保障卡或身份證。

　　2.診斷證明或手術證明。

　　3.費用憑據及費用明細清單。

　　代為申領的，代領人應提供其本人身份證。

　　第四十三條參保職工申領其未就業(yè)配偶的孕產費用，除本辦法第四十二條規(guī)定的資料外，還應提供以下資料原件：

　　(一)結婚證及其配偶身份證。

　　(二)其配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居(村)委會提供的未就業(yè)證明。

　　(三)其配偶戶籍所在社會保險經辦機構提供的未享有生育保障的證明。

　　(四)市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其他證明材料。

　　第四十四條市人口計生部門或者工作機構應當為參保職工出具計劃生育證明。

　　第四十五條用人單位或參保職工申領生育津貼時，應當提供以下資料原件：

　　(一)產假津貼。

　　1.享受待遇人員的社會保障卡或身份證。

　　2.戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計生部門出具的計劃生育證明。其中，省外戶籍的應同時提供本市鎮(zhèn)(街)計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。

　　3.嬰兒出生或者死亡證明。

　　4.診斷證明或相關醫(yī)學證明材料。

　　5.與產假相關的其他證明。

　　(二)計劃生育手術休假津貼。

　　1.享受待遇人員的社會保障卡或身份證。

　　2.診斷證明或相關醫(yī)學證明材料。

　　用人單位墊付生育津貼的，應提供生育津貼墊付憑證。

　　第四十六條參加本市生育保險的外國人及港澳臺人員，享受孕產費用待遇最多不超過2次。

　　第四十七條生育保險待遇自參保職工分娩或施行計劃生育手術之日起，24個月內未提出待遇申請的，生育保險基金不再支付。

　　第六章監(jiān)督管理

　　第四十八條用人單位未按照規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時足額繳納生育保險費的，按照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定處理，其職工生育保險待遇由用人單位按照本辦法規(guī)定的生育保險待遇標準支付。

　　用人單位參加生育保險并補足應當繳納的生育保險費、滯納金后，由生育保險基金依照本辦法支付新發(fā)生的費用。新發(fā)生的費用指補繳次月起發(fā)生的生育醫(yī)療費用和生育津貼。

　　第四十九條用人單位未足額申報單位工資總額，給職工造成損失的，其生育津貼的差額部分由用人單位給予賠償。

　　第五十條生育保險其他法律責任按《中華人民共和國社會保險法》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關規(guī)定執(zhí)行。

　　第七章附則

　　第五十一條根據生育醫(yī)療費用變化、生育保險基金收支等情況，需對生育保險費率、待遇支付范圍和支付標準等作調整的，由市人力資源社會保障行政部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

　　第五十二條用人單位應自2013年10月1日起按本辦法規(guī)定繳納生育保險費，參保職工自2013年11月1日起按本辦法規(guī)定享受生育保險待遇。

　　2013年11月1日前已分娩或已施行計劃生育手術的參保職工，未享受生育保險待遇的，按原規(guī)定標準享受待遇。

　　2013年11月1日已懷孕未分娩的參保職工，按本辦法規(guī)定享受生育保險待遇。其中分娩前未享受產前檢查待遇的，其產前檢查待遇可按市內確定的結算標準一次性支付給個人。

　　第五十三條本辦法由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。

　　第五十四條《關于印發(fā)珠海市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法的通知》(珠府〔2005〕41號)及《關于調整生育保險費率及待遇支付政策的通知》(珠勞社〔2008〕70號)于2013年10月1日廢止。

　　擴展資料：珠海生育保險報銷資料

　　報銷標準

　　1、生育保險基金以生育津貼形式對單位予以補償。

　　補償標準為：女職工妊娠7個月(含7個月)以上順產分娩或妊娠不足7個月早產的，享受3個月的生育津貼;難產及實施剖宮產手術的，增加半個月的生育津貼，多胞胎生育的，每多生一個嬰兒，增加半個月的生育津貼;妊娠3個月(含3個月)以上、7個月以下流產、引產的，享受1個半月的生育津貼，妊娠3個月以內因病理原因流產的，享受1個月的生育津貼。

　　生育津貼以女職工產前或計劃生育手術前12個月的生育保險月平均繳費工資為計發(fā)基數。

　　2、生育營養(yǎng)補貼與圍產保健補貼

　　凡符合享受國家規(guī)定90天(含90天)以上產假的生育女職工可享受生育營養(yǎng)補貼300元、圍產保健補貼700元。

　　3、一次性生育補貼

　　原在單位參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)保險金期間，符合計劃生育規(guī)定生育時，可享受一次性生育補貼。

　　一次性生育補貼：流產400元、順產2400元、難產和多胞胎生育4000元，對參加生育保險的男職工，其配偶未列入生育保險范圍，符合計劃生育規(guī)定生育第一胎時，可享受50%的一次性生育補貼。

　　4、職工產假津貼

　　生育津貼補償到單位，參保女職工產假期間本人基本工資、獎金及福利費由單位照發(fā)。

　　5、計劃生育手術費

　　包括因計劃生育需要，實施放置(取出)宮內節(jié)育器、流產術、引產術、皮埋術、絕育及復通手術所發(fā)生的費用，列入生育保險基金結付范圍。

　　報銷條件

　　職工享受生育保險待遇，應當同時具備下列條件：