天津市生育保險管理的經辦流程

　　2016年全市醫(yī)療保險和生育保險工作的總體要求是：以黨的十八屆五中全會和市委十屆八次全會精神為指導，全面準確落實全市人力社保工作會議部署，堅持依法行政、改革創(chuàng)新、保障和改善民生，完善制度體系，加強精細化管理，優(yōu)化經辦程序，夯實發(fā)展基礎，做好“十三五”開局之年的各項工作，推動醫(yī)療保險和生育保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

　　天津市生育保險管理的經辦流程

　　一、關于交叉參保

　　參保人員同時參加職工和居民生育保險的應按以下辦法銜接享受待遇：

　　(一)首次參加職工生育保險并足額繳費的，根據生育期間(包括孕期、分娩期和產假期)和其他門診就醫(yī)期間的實際繳費情況享受生育保險待遇：

　　1.產前檢查

　　在參保繳費期間內所發(fā)生的費用，按照參保人員所在孕周的限額支付標準享受產前檢查醫(yī)療待遇。

　　2.住院就醫(yī)

　　住院時間上月具備參保繳費記錄的，可辦理住院登記，享受住院醫(yī)療待遇。其中住院期間參加職工生育保險的，本次住院發(fā)生的費用按居民生育保險待遇支付。

　　3.門診就醫(yī)

　　參保人員在參保繳費期間內門診就醫(yī)的(主要指計劃生育手術費和計劃生育手術并發(fā)癥醫(yī)療費)，可即時享受生育保險門診醫(yī)療待遇。

　　(二)職工生育保險因特殊原因中斷繳費的，三個月內補繳補支付;超過三個月，補繳次月享受待遇，中斷期間不予補支;未補繳的，從中斷當月起享受居民生育保險待遇。

　　(三)在一個妊娠周期內，參保人員產前檢查費限額支付標準在職工和居民生育保險制度內分別計算，按照“就高原則”享受產期檢查待遇，不得重復享受。

　　當參保人員險種發(fā)生變更時，其產前檢查費用應根據支付臺賬記載情況及參保險種所在孕周階段的限額支付標準給予支付。

　　二、關于妊娠登記

　　已婚參保人員應于懷孕后12周內，由本人持以下材料到現居住地或戶籍基層定點服務機構聯網辦理妊娠登記：

　　1.居民身份證原件;

　　2.本市《生育服務證》原件。

　　如因個人信息不符、參保繳費異常或持非本市《生育服務證》在醫(yī)院無法聯網辦理妊娠登記的，應由本人或委托他人持以下材料到參保所在地社保經辦機構辦理妊娠登記：

　　1.社會保障卡原件及復印件;

　　2.本市或異地就醫(yī)定點醫(yī)院開具的《妊娠診斷證明》(加蓋醫(yī)院診斷證明章);

　　3.經本市區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計劃生育部門蓋章確認的非本市《生育服務證》原件及復印件;

　　4.委托他人代辦的，還應提供代辦人居民身份證原件及復印件。

　　三、關于待遇支付

　　(一)28周以上終止妊娠

　　參保人員孕28周(含)以上需終止妊娠的，無論是否采取引產方式(腔內注射、水囊引產、藥物引產)，按照終止妊娠過程中實際發(fā)生情況，對應如下不同項目給予支付：

　　1.已采取引產方式

　　(1)引產;

　　(2)人工干預分娩;

　　(3)單純剖宮產(剖宮取胎)。

　　2.未能及時采取引產方式

　　(1)自然分娩;

　　(2)人工干預分娩;

　　(3)單純剖宮產(剖宮取胎)。

　　(二)參保人員終止妊娠或實施計劃生育手術合并嚴重內科疾病的，參照分娩期合并嚴重內科疾病待遇支付標準給予支付。

　　(三)參保人員終止妊娠或實施計劃生育手術發(fā)生計劃生育手術并發(fā)癥，經鑒定情況屬實，并按規(guī)定辦理完成計劃生育手術并發(fā)癥登記手續(xù)的，按照計劃生育手術并發(fā)癥待遇支付標準給予支付。

　　(四)參保人員符合國家和本市計劃生育規(guī)定，未領取《生育服務證》發(fā)生終止妊娠的情況，可持《天津市生育保險婚育證明》或《天津市政策內二孩審批證明》替代《生育服務證》到參保所屬區(qū)縣社保經辦機構辦理妊娠登記手續(xù)，享受終止妊娠醫(yī)療費和生育津貼待遇。

　　(五)參保人員生育分娩，如不具備臨床剖宮產指征，個人要求實施剖宮產術的，定點醫(yī)療機構應按照社會因素剖宮產上傳結算住院醫(yī)療費用，并在出院記錄中給予明確說明，社保經辦機構按照自然分娩核發(fā)其生育津貼待遇。

　　(六)參保人員生育住院期間發(fā)生分娩期并發(fā)癥的，一次住院時間最長不得超過45天，住院期間費用按照生育保險政策規(guī)定的支付方式和標準給予支付;超過45天仍需繼續(xù)治療的，應按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定重新開具《住院待遇資格確認書》，住院期間費用按照醫(yī)療保險政策規(guī)定給予支付。

　　(七)參保人員境外(含港、澳、臺)生育分娩，境外所發(fā)生的醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。生育津貼待遇報銷時應提供以下基本申報材料：

　　1.社會保障卡及復印件;

　　2.《出院記錄》原件、復印件、翻譯件及公證件;

　　3.《出生醫(yī)學證明》原件、復印件、翻譯件及公證件。

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