張冰子:生育保險(xiǎn)制度改革亟須深化

　　生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施已經(jīng)被納入到 “十三五”規(guī)劃當(dāng)中。對五項(xiàng)社會保險(xiǎn)中發(fā)展相對滯后的生育保險(xiǎn)而言，這是一個提高覆蓋面和強(qiáng)化保障作用的重要契機(jī)。首先，盡快落實(shí)向孕產(chǎn)婦免費(fèi)提供生育全過程的基本醫(yī)療保健服務(wù)。第二，保障現(xiàn)有生育津貼待遇，規(guī)范和延長帶薪父親假，探索父母假。第三，探索兒童補(bǔ)貼。

　　生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施已經(jīng)被納入到“十三五”規(guī)劃當(dāng)中。對五項(xiàng)社會保險(xiǎn)中發(fā)展相對滯后的生育保險(xiǎn)而言，這是一個提高覆蓋面和強(qiáng)化保障作用的重要契機(jī)，但生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障目標(biāo)和內(nèi)容存在差異，在合并實(shí)施后如何強(qiáng)化生育保險(xiǎn)在促進(jìn)就業(yè)、性別平等以及人口可持續(xù)發(fā)展中的作用仍然面臨較大挑戰(zhàn)。

　　生育保險(xiǎn)的歷史和特點(diǎn)

　　生育保險(xiǎn)待遇主要包括兩個部分：一是妊娠期的醫(yī)療待遇;二是為就業(yè)的孕產(chǎn)婦及其就業(yè)的配偶支付生育津貼。建立生育保險(xiǎn)的目的就是要促使社會分擔(dān)家庭的部分生育成本，保障新生兒和產(chǎn)婦的健康和安全，保障父母在基本生活、平等就業(yè)等方面的權(quán)利。1919年國際勞工組織的首次勞工大會上就通過了《保護(hù)生育公約》(第3號)，公約對產(chǎn)假、哺乳假及由公共基金或通過保險(xiǎn)制度支付的生育津貼以及免費(fèi)的醫(yī)療護(hù)理都做出了明確規(guī)定。隨著女性越來越多地參與社會勞動，建立保護(hù)勞動?jì)D女特別是懷孕和生產(chǎn)期間勞動?jì)D女的制度有了更強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)必要性，各國的勞工組織和婦女解放運(yùn)動都在其中發(fā)揮了重要作用。二十世紀(jì)七十年代之后很多發(fā)達(dá)國家生育率持續(xù)下降并長期處于低生育率水平，公共政策體系也更注重促進(jìn)生育和就業(yè)之間的平衡�？犊�的生育保險(xiǎn)待遇和促進(jìn)性別平等的制度設(shè)計(jì)成為積極生育政策的重要組成部分。總的來看，生育保險(xiǎn)完善的動力主要來自于以下三個方面：保障母嬰的基本安全和健康;促進(jìn)女性公平參與社會勞動;促進(jìn)就業(yè)和生育之間的平衡，穩(wěn)定生育水平。

　　生育保險(xiǎn)的目標(biāo)首先要保障新生兒和產(chǎn)婦的健康和安全，生育衛(wèi)生保障是生育保險(xiǎn)的重要內(nèi)容。生育衛(wèi)生服務(wù)包括從產(chǎn)前檢查到產(chǎn)后訪視的各個環(huán)節(jié)。從國際實(shí)踐看，由于發(fā)達(dá)國家大多有較為全面的醫(yī)療保障體系，因此相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有的被涵蓋在社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，如法國;有的則通過國家衛(wèi)生服務(wù)體系提供，如瑞典。無論通過什么方式，大部分發(fā)達(dá)國家提供了面向全民的免費(fèi)或基本免費(fèi)的生育衛(wèi)生服務(wù)，生育保險(xiǎn)在這方面的特殊作用在發(fā)達(dá)國家往往不明顯。而當(dāng)醫(yī)療保障覆蓋面不足或保障水平較低時(shí)，針對孕產(chǎn)婦和新生兒的特殊保障則應(yīng)該得到優(yōu)先重視并發(fā)揮更大的作用。

　　提供帶薪假是生育保險(xiǎn)的一項(xiàng)核心功能。提供生育津貼旨在保障因生育導(dǎo)致的缺工期間家庭收入維持在合理水平，對于母嬰健康有重要意義。由保險(xiǎn)基金支付的帶薪假可以減輕雇主負(fù)擔(dān)以及企業(yè)因員工年齡、性別、生育狀況導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)不均的狀況，也是應(yīng)對育齡女性在勞動力市場上競爭力下降的重要方式。與其他一些社會保障項(xiàng)目相比，帶薪產(chǎn)假有其特殊性。

　　生育保險(xiǎn)的保障對象已由母親拓展到既包括母親也包括父親。近些年國際上在生育保險(xiǎn)領(lǐng)域的一個重要的改革是促進(jìn)新生兒(部分國家也包括新收養(yǎng)的兒童)的父母共同享有帶薪假。將父親納入生育保險(xiǎn)的保障范圍從理念到實(shí)踐層面都有助于父親更積極地承擔(dān)兒童的照料責(zé)任，對兒童和家庭的發(fā)展有重要意義。育兒責(zé)任上的平等也是勞動力市場上性別平等的一個重要前提。而且，父親的帶薪假也是男性參保人的一項(xiàng)基本權(quán)益。帶薪假一般分為三種類型：母親假(產(chǎn)假)、父親假(護(hù)理假/陪產(chǎn)假)和父母假(可根據(jù)父母的意愿自行決定由哪一方享受)。目前，全世界已有183個國家或地區(qū)設(shè)立了帶薪的母親假，其中15%在14周以上 (根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，女性產(chǎn)假應(yīng)至少為14周)，79個國家設(shè)立了父親假，其中71個是帶薪的。34個OECD國家中27個都已經(jīng)設(shè)立了父親假或父母假。

　　我國生育保險(xiǎn)面臨的主要問題

　　我國的生育保險(xiǎn)制度在建國初期就已經(jīng)建立起來了。1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險(xiǎn)條例》中就將生育保險(xiǎn)作為勞動保險(xiǎn)的一部分，由企業(yè)負(fù)擔(dān)包括生育或流產(chǎn)的產(chǎn)假、工資、生育醫(yī)療費(fèi)等勞動保險(xiǎn)的各項(xiàng)費(fèi)用。上世紀(jì)八十年代之后，隨著市場經(jīng)濟(jì)改革的推進(jìn)，承擔(dān)包括生育保障在內(nèi)的種種勞動保障給企業(yè)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，不利于企業(yè)公平參與市場競爭。1994年12月頒布的《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》開始以社會保險(xiǎn)的形式提供生育保障，成為我國社會保障體系中的重要組成部分。但從當(dāng)前的情況看，生育保障的覆蓋水平和實(shí)際效果也存在一些問題。

　　首先，生育保險(xiǎn)的參保水平很低。2014年參加生育保險(xiǎn)的人數(shù)只有17035萬人，而參加職工養(yǎng)老、職工醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)的人數(shù)分別為34115萬人、28296萬人、17043萬人和20621萬人。2014年全國出生人口有1687萬，但享受生育保險(xiǎn)待遇的只有613萬，其中還包括一些終止妊娠的參保人，應(yīng)保未保的問題非常突出。

　　其次，民眾享受的與生育相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)的水平不高、公平性不足。當(dāng)前我國對相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的保障是通過多渠道進(jìn)行的。如果參加了生育保險(xiǎn)，參保人的醫(yī)療費(fèi)用以及部分地區(qū)參保人配偶的部分醫(yī)療費(fèi)用都可以由基金支出。未參加生育保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦可以通過職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用，但很多檢查費(fèi)用并不在目錄內(nèi)，手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷比例也不高，其保障水平明顯低于生育保險(xiǎn)。近些年國家也出臺了一些特殊政策，如為農(nóng)村孕產(chǎn)婦提供住院分娩補(bǔ)貼、免費(fèi)孕前檢查、增補(bǔ)葉酸等。但總體而言，相關(guān)醫(yī)療保障還有較大的缺口。

　　第三，生育津貼覆蓋面低不但損害了勞動者的基本權(quán)益，也造成企業(yè)間的負(fù)擔(dān)不均，加劇了勞動力市場上的性別歧視。生育保險(xiǎn)的覆蓋面太窄導(dǎo)致只有少數(shù)人能享受社�；�金支付的生育津貼。按規(guī)定未參加生育保險(xiǎn)的就業(yè)孕產(chǎn)婦的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼都應(yīng)由單位承擔(dān)，但除了公務(wù)員和事業(yè)單位外，很多用人單位不愿意承擔(dān)這一費(fèi)用，不少單位還通過減少雇用或解雇育齡期的女性避免承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，加劇了勞動力市場上的性別歧視。

　　第四，父親假和父母假缺失。在全國層面我國目前尚沒有關(guān)于帶薪父親假及父母假的明確規(guī)定,各地的相關(guān)規(guī)定差別較大。目前只有少數(shù)省份將男性護(hù)理假津貼納入生育保險(xiǎn)待遇。例如江蘇規(guī)定可以享受10天的生育津貼，廣東也規(guī)定了看護(hù)假，但生育保險(xiǎn)并不支付津貼而是由用人單位支付工資，政策的實(shí)際效果有限。

　　生育保險(xiǎn)保障水平不高的核心原因還因?yàn)槲覈�正�?guī)部門和非正規(guī)部門勞動者的保障水平存在較大差異。在醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域，通過近幾年大力發(fā)展居民醫(yī)療保險(xiǎn)和居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，民眾的保障水平有了明顯上升，但生育保險(xiǎn)的改革相對滯后。此外，我國對反就業(yè)歧視的立法和執(zhí)法力度都不足，特別是對性別歧視的執(zhí)法相對困難，這也為企業(yè)逃避繳納生育保險(xiǎn)責(zé)任、減少雇用育齡期女性勞動者提供了空間。

　　此外，人口老齡化和生育政策的變化也給生育保險(xiǎn)帶來了新的挑戰(zhàn)。我國勞動年齡人口從2012年開始持續(xù)下降，人口老齡化的水平將進(jìn)入加速發(fā)展階段，未來維持經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展需要整個社會維持較高的勞動參與水平，特別是女性的勞動參與水平，并創(chuàng)造公平的就業(yè)機(jī)會。十八屆五中全會決定全面放開二孩，我國的生育政策有了重要調(diào)整，但未來我國的生育水平穩(wěn)定到更替水平難度很大。目前絕大部分發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的生育率都低于更替水平，特別是與我們文化傳統(tǒng)、社會結(jié)構(gòu)相似的臺灣地區(qū)、日本、韓國等經(jīng)濟(jì)體生育率更是長期處于超低水平。加強(qiáng)對生育的社會支持、完善幫助父母平等參與經(jīng)濟(jì)活動的政策體系、減少就業(yè)和生育子女之間的沖突，才能使得全面二孩政策真正取得成效，也才能在老齡化背景下促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

　　對生育保險(xiǎn)改革的建議

　　首先，盡快落實(shí)向孕產(chǎn)婦免費(fèi)提供生育全過程的基本醫(yī)療保健服務(wù)。目前，我國的生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)共同負(fù)擔(dān)了生育衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，其中生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群都是城鎮(zhèn)職工，保障水平近似，合并實(shí)施難度不大，而且能夠有效擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋面，降低保險(xiǎn)的管理成本。但要解決非正規(guī)部門勞動者以及居民生育衛(wèi)生費(fèi)用保障不足的問題仍需要政府進(jìn)一步加大投入并進(jìn)行制度創(chuàng)新。因而，“十三五”規(guī)劃中提出“全面推行住院分娩補(bǔ)助制度，向孕產(chǎn)婦免費(fèi)提供生育全過程的基本醫(yī)療保健服務(wù)”，這是非常必要和及時(shí)的，對于促進(jìn)人力資本積累和社會公平有重要意義。應(yīng)進(jìn)一步整合包括社會保險(xiǎn)資金和專項(xiàng)資金在內(nèi)的多渠道資金，通過以人頭付費(fèi)的方式促進(jìn)各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)資源的整合，提高生育衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和資金的使用效率，盡快實(shí)現(xiàn)將婚前檢查、孕前檢查、孕期保健、住院分娩、產(chǎn)后服務(wù)等在內(nèi)的生育衛(wèi)生服務(wù)作為基本公共品均等、免費(fèi)地向全國相關(guān)人口提供。

　　第二，保障現(xiàn)有生育津貼待遇，規(guī)范和延長帶薪父親假，探索父母假。當(dāng)前我國的法定產(chǎn)假為98天，達(dá)到了世衛(wèi)組織的推薦標(biāo)準(zhǔn)，各地還在此基礎(chǔ)上對假期進(jìn)行了延長，部分地區(qū)甚至將假期延長至1年。但由保險(xiǎn)支付津貼的父親假和父母假卻相對較短甚至缺失。與目前延長母親產(chǎn)假相比，增設(shè)父親假和父母假更有利于適應(yīng)家庭多樣化的需求以及鼓勵合理的家庭分工。

　　第三，探索兒童補(bǔ)貼�？紤]到我國低收入人群大部分在農(nóng)村或非正規(guī)部門就業(yè)，難以被生育保險(xiǎn)制度覆蓋，有新生兒的家庭面臨撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重和收入下降的雙重經(jīng)濟(jì)壓力，可以探索以現(xiàn)金或?qū)嵨锏姆绞綄�沒有被生育保險(xiǎn)覆蓋的新生兒家庭給予一定補(bǔ)貼。

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