工傷申請書

時(shí)間：2024-09-26 16:04:26 工傷保險(xiǎn) 我要投稿

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工傷申請書范文匯總10篇

　　隨著中國在不斷地進(jìn)步，我們用到申請書的地方越來越多，我們在寫申請書的時(shí)候要注意語言要言簡意賅。到底應(yīng)如何寫申請書呢？下面是關(guān)于工傷申請書申請書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書范文匯總10篇

工傷申請書申請書篇1

　　申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-xxxxxxx。

　　被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號(hào)碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書申請書篇2

　　申請人：，男，生于年月日，漢族，初中文化，縣鎮(zhèn) 村組人，居民身份證號(hào) ，現(xiàn)長期居住在樓西單元室，電話

　　務(wù)工單位：有限公司。

　　法定代表人：，電話

　　組織機(jī)構(gòu)代碼證：

　　工地住所地：

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認(rèn)定為工傷。

　　申請的事實(shí)和理由：

　　申請人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號(hào)貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號(hào)車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

　　2、右側(cè)肩胛骨骨折。

　　3、右側(cè)鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

　　該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的'責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

　　該交通事故申請人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

　　申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。

　　在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書申請書篇3

　　申請人：謝仕x（又名謝x），男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：**

　　被申請人：貴州省XX縣xx水泥廠。住所地：貴州省XX縣小河村。

　　法定代表人：王開x，該廠負(fù)責(zé)人。電話：**

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍（每月6000元）支付申請人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元（2。5個(gè)月）；

　　2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)490元（不含被申請人已付的部分）、住院生活補(bǔ)助費(fèi)（按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算×住院99天）2970元、住院護(hù)理費(fèi)（按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61。79元/天計(jì)算×99天×2人）12234。42元、停工留薪期間的.工資（從受傷之日起計(jì)算至評殘最長12個(gè)月×2621。50元/月）31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金（二級25個(gè)月繳費(fèi)工資2621。50元/月）65537。5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)120000元；解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長期待遇（二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年）440412元。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人謝仕x系被申請人XX縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。20xx年2月8日上午9時(shí)許，申請人謝仕x被臨時(shí)安排到XX縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時(shí)許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：

　　1、全身多處水泥灰燒傷（淺ⅱ—ⅲ度），面積22%；

　　2、吸入性損傷（中重度），且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，XX縣人力資源和社會(huì)保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)XX市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動(dòng)行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬元。

　　20xx年9月14日，經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用，對其他費(fèi)用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)，省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)（20xx）21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

　　此呈：XX縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：謝仕x

　　20xx年5月12日

工傷申請書申請書篇4

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　�。骸痢痢� 職務(wù)：

　　請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

工傷申請書申請書篇5

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人（簽字）：××

工傷申請書申請書篇6

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人（簽字）：××

　　××××年××月××日

工傷申請書申請書篇7

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務(wù)

　　聯(lián)系電話：******

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

　　此致

　　**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人（簽字）：***

工傷申請書申請書篇8

　　一：

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責(zé)任公司

　　地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào)

　　法定代表人：李** 職務(wù)：董事長

　　電話：******** 郵編：1000**

　　申請事項(xiàng)和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的.損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市**區(qū)人民法院

　　二：

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償申請書如何寫

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申請人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　三：

　　申請人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工傷賠償申請書范文：

　　申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請人：某某某年某月某日

工傷申請書申請書篇9

　　申請人：

　　xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區(qū)xx-xx，聯(lián)系電話：xx-xxx-x

　　xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區(qū)xx辦事處xx號(hào)，聯(lián)系電話xx-xx

　　xx訴申請人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請人認(rèn)為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請人認(rèn)為被申請人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的`，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

　　2月17日

工傷申請書申請書篇10

　　申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號(hào)碼：XXX，是XX公司職工。聯(lián)系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX職務(wù)

　　聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

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