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2015上海工傷保險最新政策解讀
《關(guān)于實(shí)施〈上海市工傷保險實(shí)施辦法〉若干問題處理意見的通知》政策問答
一、為什么本市工傷認(rèn)定申請要按照屬地原則向單位或者法人注冊登記地的區(qū)縣人力資源和社會保障局提出?
對于工傷認(rèn)定申請管轄的問題，《工傷保險條例》規(guī)定向單位統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險行政部門提出，《實(shí)施辦法》規(guī)定向單位所在地的區(qū)縣人社局提出。但在具體實(shí)踐中，用人單位因生產(chǎn)經(jīng)營等原因，往往存在一地注冊、多地經(jīng)營等現(xiàn)象，容易引起管轄上的混亂。為避免因管轄不清導(dǎo)致工傷職工權(quán)益得不到及時保障的情況發(fā)生，本市的工傷認(rèn)定申請按照管轄唯一性的要求執(zhí)行。本市用人單位的從業(yè)人員發(fā)生事故傷害的，用人單位、從業(yè)人員或者其近親屬、工會組織(以下統(tǒng)稱申請人)按照屬地原則向單位或者法人注冊登記地(以下統(tǒng)稱注冊地)的區(qū)縣人力資源和社會保障局(以下統(tǒng)稱區(qū)縣人社局)提出工傷認(rèn)定申請,其中事業(yè)單位以單位法人登記證所記載的住所為準(zhǔn),企業(yè)以營業(yè)執(zhí)照所記載的住所為準(zhǔn),具備用工資質(zhì)的企業(yè)分支機(jī)構(gòu)按照該分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照所記載的經(jīng)營場所為準(zhǔn),其他類型用人單位均以單位登記成立相關(guān)證書載明的住所或經(jīng)營場所為準(zhǔn)。
二、在本市注冊登記、但住所地在外省市，或者未在本市注冊登記、但已經(jīng)批準(zhǔn)參加本市工傷保險的用人單位，其使用的從業(yè)人員發(fā)生事故傷害的，是否可向本市工傷認(rèn)定部門提出工傷認(rèn)定申請?
在本市工傷認(rèn)定實(shí)踐中，用人單位注冊、管轄、參保情況比較特殊所帶來的工傷認(rèn)定管轄問題一直存在。比如登記地和參保地不在同一統(tǒng)籌地區(qū)的本市司法系統(tǒng)在外地的勞改農(nóng)場，或住所地在外省市、但已經(jīng)批準(zhǔn)參加本市工傷保險的梅山鋼鐵等單位，如果一概以用人單位注冊地為依據(jù)確定工傷認(rèn)定管轄地，會出現(xiàn)異地(跨省市)認(rèn)定，這樣既不利于保護(hù)工傷人員的合法權(quán)益，也容易引起不必要的行政風(fēng)險。因此，《關(guān)于實(shí)施〈上海市工傷保險實(shí)施辦法〉若干問題處理意見的通知》(以下簡稱《通知》)規(guī)定，此類單位使用的從業(yè)人員發(fā)生事故傷害的，申請人應(yīng)當(dāng)向單位參保所在地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請。
三、在注冊地和本市均未參加工傷保險的外省市在滬施工單位，其使用的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員發(fā)生事故傷害、且申請人要求在本市進(jìn)行工傷認(rèn)定的，是否可向本市工傷認(rèn)定部門提出工傷認(rèn)定申請?
《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險有關(guān)問題的通知》(勞社部發(fā)[2004]18號)規(guī)定，用人單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，農(nóng)民工受到事故傷害或患職業(yè)病后，在生產(chǎn)經(jīng)營地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定，并按生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。因此，為了方便此類人員的維權(quán)，《通知》規(guī)定，在注冊地和本市均未參加工傷保險的外省市在滬施工單位，其使用的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員發(fā)生事故傷害、且申請人要求在本市進(jìn)行工傷認(rèn)定的，可以向項(xiàng)目施工地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請。
四、本市用人單位從業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡后發(fā)生事故傷害的是否可以申請工傷認(rèn)定?
從業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡后，繼續(xù)在原單位工作期間發(fā)生事故傷害的工傷認(rèn)定問題，《工傷保險條例》和《實(shí)施辦法》未作過規(guī)定。但在具體工作實(shí)踐中，本市柔性延遲辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員，以及到達(dá)法定退休年齡時不符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇條件的人員，其在原單位發(fā)生事故傷害后申請工傷認(rèn)定的情況時有發(fā)生。為保障此類人員的合法權(quán)益，《通知》規(guī)定，從業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇手續(xù)或者不符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇條件、繼續(xù)在原用人單位工作期間發(fā)生事故傷害的，申請人可以向單位注冊地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請。
五、如何把握工傷認(rèn)定審理中傷病關(guān)聯(lián)性確定的問題?
在工傷認(rèn)定實(shí)踐中，對事故傷害部位原有疾患可否認(rèn)定為工傷部位，或事故可能引起的身體其他部位、器官疾患加重等傷病的關(guān)聯(lián)性判斷，是一項(xiàng)專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的工作，《工傷保險條例》和《實(shí)施辦法》均未涉及。為了保障工傷人員的合法權(quán)益和基金的安全，并有效降低行政風(fēng)險，《通知》規(guī)定，區(qū)縣人社局在工傷認(rèn)定審理過程中，對申請人要求認(rèn)定的工傷部位與事故傷害部位有爭議的，可以要求申請人提供專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)傷病關(guān)聯(lián)性的鑒定結(jié)論，申請人不提供或者確實(shí)無法提供的，區(qū)縣人社局可以咨詢區(qū)縣勞鑒委，并根據(jù)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)、區(qū)縣勞鑒委出具的鑒定結(jié)論或者咨詢意見等作出工傷認(rèn)定決定。
六、生活不能自理的工傷人員在停工留薪期內(nèi)的護(hù)理費(fèi)由誰承擔(dān)?已經(jīng)確認(rèn)由基金支付生活護(hù)理費(fèi)的工傷人員住院治療期間單位還需要承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用嗎?
生活不能自理的工傷人員在停工留薪期內(nèi)，經(jīng)治療工傷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要護(hù)理的，由用人單位負(fù)責(zé)派人護(hù)理或者按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)工標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)。
已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞鑒委確認(rèn)需要生活護(hù)理，并根據(jù)生活不能自理程度享受了工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)的工傷人員，再住院治療工傷期間因生活不能自理需護(hù)理的，用人單位不再承擔(dān)護(hù)理責(zé)任。
七、工傷人員經(jīng)復(fù)查鑒定結(jié)論改變的待遇如何調(diào)整?
工傷人員在勞動關(guān)系存續(xù)期間經(jīng)勞動能力復(fù)查鑒定，勞動功能和生活自理障礙程度發(fā)生變化的，自復(fù)查鑒定結(jié)論作出的次月起，按復(fù)查鑒定結(jié)論享受《實(shí)施辦法》規(guī)定的除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的其他相關(guān)工傷保險待遇。如：
傷殘5級的工傷人員經(jīng)復(fù)查鑒定等級提高到傷殘3級、生活部分不能自理的，其自復(fù)查鑒定結(jié)論作出的次月起按月享受傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)，但按傷殘5級享受的一次性傷殘補(bǔ)助金不作調(diào)整。
傷殘10級的工傷人員經(jīng)復(fù)查鑒定的等級提高到傷殘9級的，按傷殘10級享受的一次性傷殘補(bǔ)助金不作調(diào)整，但與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系時，按傷殘9級的標(biāo)準(zhǔn)享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
八、復(fù)查鑒定結(jié)論改變的工傷人員，其一次性傷殘補(bǔ)助金為何不作調(diào)整?
一次性傷殘補(bǔ)助金是對工傷人員負(fù)傷時肢體或生理受到損傷給予的一次性補(bǔ)償，故工傷人員經(jīng)勞動能力復(fù)查鑒定結(jié)論改變的，一次性傷殘補(bǔ)助金不作調(diào)整。
九、解除或者終止勞動關(guān)系后被診斷、鑒定為職業(yè)病的人員提出工傷認(rèn)定申請的，區(qū)縣工傷認(rèn)定部門是否應(yīng)當(dāng)受理?
由于某些職業(yè)病具有較長潛伏期的特性，往往在從業(yè)人員解除或者終止勞動關(guān)系(包括退休)后被診斷、鑒定為職業(yè)病，據(jù)此，《通知》賦予曾經(jīng)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)、當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)罹患職業(yè)病、離開工作崗位后被診斷或鑒定為職業(yè)病人員，有權(quán)申請工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及享受工傷保險待遇，其自被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，向職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書中明確的責(zé)任單位所在地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請的，區(qū)縣人社局應(yīng)當(dāng)受理，并依法作出工傷認(rèn)定決定。
十、解除或者終止勞動關(guān)系后被診斷、鑒定為職業(yè)病的人員被認(rèn)定為工傷的，可以享受哪些待遇?費(fèi)用由誰承擔(dān)?
解除或者終止勞動關(guān)系后被診斷、鑒定為職業(yè)病并經(jīng)認(rèn)定為工傷的人員，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定享受工傷保險待遇。其中：
職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書中明確的責(zé)任單位在該職工從業(yè)期間依法為其繳納工傷保險費(fèi)的，由工傷保險基金和責(zé)任單位分別支付工傷保險待遇，工傷保險基金支付的待遇納入責(zé)任單位浮動費(fèi)率的考核范圍。
職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書中明確的責(zé)任單位在該職工從業(yè)期間未依法為其繳納工傷保險費(fèi)的，工傷人員應(yīng)當(dāng)享受的工傷保險待遇全部由用人單位承擔(dān)。
十一、解除或者終止勞動關(guān)系后被診斷、鑒定為職業(yè)病的人員被認(rèn)定為工傷的，其傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的計發(fā)基數(shù)如何確定?
待遇項(xiàng)目 計發(fā)基數(shù) 備注
傷殘津貼 尚未退休工傷人員 本人解除或者終止勞動關(guān)系前
12個月平均月繳費(fèi)工資 計發(fā)的傷殘津貼低于市人社局公布的最低標(biāo)準(zhǔn)的，按照最低標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)
已退休工傷
人員 本人退休前12個月平均月繳費(fèi)工資或者確診職業(yè)病前12個月平均月養(yǎng)老金就高確定
一次性傷殘補(bǔ)助金 尚未退休工傷人員 本人解除或者終止勞動關(guān)系前
12個月平均月繳費(fèi)工資 計發(fā)的一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)低于《實(shí)施辦法》規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)的，按最低標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)
已退休工傷
人員 本人退休前12個月平均月繳費(fèi)工資或者確診職業(yè)病前12個月平均月養(yǎng)老金就高確定
一次性工傷
醫(yī)療補(bǔ)助金 本人解除或者終止勞動關(guān)系時
上年全市職工月平均工資 因退休使勞動關(guān)系終止的，不享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金
一次性傷殘
就業(yè)補(bǔ)助金 本人解除或者終止勞動關(guān)系時
上年全市職工月平均工資
十二、解除或者終止勞動關(guān)系后被診斷、鑒定為職業(yè)病的人員，經(jīng)認(rèn)定、鑒定為傷殘1-4級的，其基本醫(yī)療保險待遇如何處理?
解除或者終止勞動關(guān)系后被診斷、鑒定為職業(yè)病的人員，經(jīng)認(rèn)定、鑒定為傷殘1-4級的，其基本醫(yī)療保險待遇按如下情況分別處理：
已達(dá)到法定退休年齡并辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)的，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;
已達(dá)到法定退休年齡但不符合繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇條件的，由職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書中明確的責(zé)任單位和工傷人員以傷殘津貼為基數(shù)，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿15年后，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;
尚未到達(dá)法定退休年齡的，在職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書中明確的責(zé)任單位和工傷人員以傷殘津貼為基數(shù)，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)至法定退休年齡后，享受基本醫(yī)療保險待遇。一次性繳費(fèi)不足15年的，補(bǔ)足至15年。
十三、勞務(wù)派遣人員發(fā)生工傷后工傷保險關(guān)系能轉(zhuǎn)移嗎?如何辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)?
為了明確勞務(wù)派遣單位與用工單位的工傷責(zé)任，防止相互推諉，更好地保障勞務(wù)派遣人員的工傷權(quán)益，《通知》規(guī)定勞務(wù)派遣人員發(fā)生工傷后，經(jīng)勞務(wù)派遣單位、用工單位、發(fā)生工傷的勞務(wù)派遣人員三方協(xié)商一致，將勞動合同用人單位主體由勞務(wù)派遣單位變更為用工單位的，工傷人員的工傷保險關(guān)系可以轉(zhuǎn)移至用工單位。
具體手續(xù)由用工單位持工傷認(rèn)定書、變更后的勞動合同、變更情況說明及用工登記材料等到參保所在地區(qū)縣社保分中心辦理。
十四、用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或注銷后工傷人員待遇如何處理?
為了確保工傷人員不因用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或注銷而使權(quán)益受到影響，《通知》根據(jù)《實(shí)施辦法》規(guī)定，對其相關(guān)的待遇問題作了進(jìn)一步分類處理：
一是傷殘1—4級的工傷人員，由工傷保險基金繼續(xù)按規(guī)定支付相關(guān)工傷保險待遇。其中，尚未到達(dá)法定退休年齡的，在用人單位和工傷人員按本市有關(guān)規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)至法定退休年齡后，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。一次性繳費(fèi)不足15年的，補(bǔ)足至15年。
二是傷殘5級及其以下的工傷人員已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的，保留工傷保險關(guān)系;尚未到達(dá)法定退休年齡、與用人單位終止勞動關(guān)系并按《實(shí)施辦法》規(guī)定領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的，工傷保險關(guān)系終止。
三是因工死亡人員的供養(yǎng)親屬，由工傷保險基金繼續(xù)按規(guī)定支付供養(yǎng)親屬撫恤金至其失去享受條件時止。
十五、已享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇、城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇、征地養(yǎng)老待遇的因工死亡人員的近親屬可否列入供養(yǎng)親屬撫恤金享受范圍?如何享受待遇?
考慮到目前城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇、城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇、征地養(yǎng)老待遇水平相對比較低，從充分保障因工死亡人員近親屬權(quán)益的角度出發(fā)，《通知》明確因工死亡人員的近親屬已經(jīng)享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇、城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇、征地養(yǎng)老待遇的，可以列入因工死亡人員供養(yǎng)親屬范圍，其享受的上述待遇水平低于因工死亡人員供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額。
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