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工傷保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題解答
工傷保險(xiǎn)答疑解惑20問(wèn)
1、工傷保險(xiǎn)的覆蓋范圍是什么?
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》(國(guó)務(wù)院令586號(hào))規(guī)定，我國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
另外，經(jīng)市政府同意，我市公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位自2012年1月1日應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)。
2、哪些情況應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷?
(1)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;(2)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;(3)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;(4)患職業(yè)病的;(5)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;(6)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的;(7)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
3、哪些情況應(yīng)認(rèn)定為視同工傷?
(1)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;(2)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;(3)職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
4、哪些情況不能認(rèn)定為工傷?
一是不屬于認(rèn)定工傷和視同工傷情形的;二是雖屬于認(rèn)定工傷或視同工傷情形，但有下列情形之一的：(1)故意犯罪的;(2)醉酒或者吸毒的;(3)自殘或者自殺的。
5、發(fā)生工傷后如何申請(qǐng)認(rèn)定?
根據(jù)傷亡事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，職工受到事故傷害后，職工本人或者現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)當(dāng)立即向用人單位報(bào)告，用人單位應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向有管轄權(quán)的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向有管轄權(quán)的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
6、申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)提交哪些材料?
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;醫(yī)療診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷(鑒定) 證明書(shū);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在人事、勞動(dòng)關(guān)系的證明;受傷害職工的身份證明。其中有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證明材料：
(1)職工死亡的，提交死亡證明;
(2)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明;
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明;
(4)上下班途中受到交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，應(yīng)當(dāng)提交公安交管部門(mén)、鐵道等法律、法規(guī)授權(quán)部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定文件或人民法院判決書(shū)。
(5)突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明或其他有關(guān)證明;
(6)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;
(7)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)文書(shū)。
7.工傷認(rèn)定時(shí)限是多少?對(duì)于傷情較重、醫(yī)療費(fèi)墊付壓力較大工傷職工是否能加快辦理工傷認(rèn)定和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)?
答：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。
在此基礎(chǔ)上，為減輕職工工傷搶救期間單位和職工醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力，我市于2013年出臺(tái)了《市人力社保局關(guān)于建立工傷認(rèn)定及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算快速辦理機(jī)制有關(guān)問(wèn)題的通知》(津人社局發(fā)〔2013〕58)，規(guī)定對(duì)于搶救治療期的前5日內(nèi)日均醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元以上的工傷職工實(shí)行快速認(rèn)定、快速結(jié)算，人力社保行政部門(mén)已經(jīng)受理用人單位提交的工傷認(rèn)定申請(qǐng)且已進(jìn)行預(yù)先調(diào)查的，一般應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)做出認(rèn)定決定，最遲不超過(guò)3個(gè)工作日;受理后確需進(jìn)行工傷調(diào)查的，人力社保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并做出認(rèn)定決定�？焖俟J(rèn)定決定作出后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)為其辦理工傷職工登記和住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)。
8、什么是勞動(dòng)能力鑒定?
《工傷保險(xiǎn)條例》第二十二條規(guī)定，勞動(dòng)能力鑒定，是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)：最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理。
9、發(fā)生工傷后如何進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定?
職工發(fā)生工傷經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者近親屬向有管轄權(quán)的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出，并提交工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)自收到鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。
對(duì)初次鑒定結(jié)論不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或其直系親屬、其所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為殘情發(fā)生變化，可以向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出復(fù)查鑒定申請(qǐng)。
10、工傷保險(xiǎn)待遇都有哪些
工傷職工的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家及我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參加工傷保險(xiǎn)且符合國(guó)家及我市有關(guān)規(guī)定的，由工傷保險(xiǎn)基金支付;未依法參加工傷保險(xiǎn)的，由用人單位負(fù)擔(dān)。
工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)的待遇項(xiàng)目：(一)工傷醫(yī)療費(fèi);(二)工傷康復(fù)費(fèi);(三)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);(四)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi);(五)輔助器具安裝配置費(fèi);(六)生活護(hù)理費(fèi);(七)一次性傷殘補(bǔ)助金;(八)一級(jí)至四級(jí)傷殘職工的傷殘津貼;(九)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金;(十)喪葬補(bǔ)助金;(十一)供養(yǎng)親屬撫恤金;(十二)一次性工亡補(bǔ)助金。
用人單位承擔(dān)的待遇項(xiàng)目：(一)停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇;(二)停工留薪期內(nèi)的生活護(hù)理; (三)五級(jí)、六級(jí)傷殘職工的傷殘津貼;(四)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
11、職工因工死亡，其近親屬、供養(yǎng)親屬可以享受哪些待遇?
職工因工死亡，其符合條件的近親屬可享受以下待遇：(一)一次性工亡補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍;(二)喪葬補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;(三)供養(yǎng)親屬撫恤金：按照因工死亡職工本人工資的一定比例發(fā)放，標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%，核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。
12、因工死亡，哪些親屬可以享受撫恤待遇及領(lǐng)取撫恤金的條件?
供養(yǎng)親屬是因工死亡職工供養(yǎng)的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍內(nèi)的人員，依靠其生前提供主要生活來(lái)源、并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金：(1)完全喪失勞動(dòng)能力的;(2)工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;(3)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;(4)工亡職工子女未滿18周歲的;(5)工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;(6)工亡職工子女已經(jīng)死亡或者完全喪失勞動(dòng)能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;(7)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
13、工傷職工停工留薪期可以享受那些待遇?
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。
14、工傷職工如何享受生活護(hù)理費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
15、工傷職工致殘被鑒定為1-4級(jí)傷殘的，享受哪些待遇?
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為27-21個(gè)月的本人工資;(二)從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為本人工資的90%-75%,傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(三)工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇�；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
16、工傷職工致殘被鑒定為5-6級(jí)傷殘的，享受哪些待遇?
(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資; (二)保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
17、工傷職工致殘被鑒定為7-10級(jí)傷殘的，享受哪些待遇?
(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為13-7個(gè)月的本人工資;(二)勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
18、工傷康復(fù)的范圍和程序是什么?
答：本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、公務(wù)員單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織以及有雇工的個(gè)體工商戶的職工發(fā)生工傷后，可享受工傷康復(fù)待遇。
停工留薪期內(nèi)需要進(jìn)行康復(fù)治療的工傷職工，由工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)依據(jù)我市工傷康復(fù)價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其康復(fù)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，填寫(xiě)《天津市工傷康復(fù)價(jià)值評(píng)估表》，對(duì)于確有康復(fù)價(jià)值的工傷職工同時(shí)開(kāi)具康復(fù)計(jì)劃書(shū)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后可進(jìn)行康復(fù)治療。
停工留薪期滿后被鑒定為達(dá)到傷殘等級(jí)的工傷職工，仍有康復(fù)需求，需本人或家屬提出申請(qǐng)，提交工傷醫(yī)療診斷證明、檢查材料等相關(guān)材料，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依據(jù)我市工傷康復(fù)價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其康復(fù)價(jià)值進(jìn)行確認(rèn)，確有康復(fù)價(jià)值的可進(jìn)行康復(fù)治療。
19、工傷職工進(jìn)行康復(fù)治療的期限是多少?主要康復(fù)機(jī)構(gòu)有哪些?
答：停工留薪期內(nèi)進(jìn)行康復(fù)的工傷人員，康復(fù)期一般不超過(guò)3個(gè)月，康復(fù)期滿后仍有康復(fù)需求的，應(yīng)由工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)前次康復(fù)效果及康復(fù)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估并出具康復(fù)計(jì)劃書(shū)，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)后進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)期延長(zhǎng)每次不得超過(guò)3個(gè)月，且延長(zhǎng)后不得超出停工留薪期。
停工留薪期滿后達(dá)到傷殘等級(jí)的工傷人員，具有康復(fù)需求的，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組織專(zhuān)家對(duì)其康復(fù)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估并出具鑒定意見(jiàn)，康復(fù)期1-4級(jí)工傷人員不超過(guò)9個(gè)月，5-6級(jí)工傷人員不超過(guò)6個(gè)月，7-10級(jí)工傷人員不超過(guò)3個(gè)月�？祻�(fù)期滿后仍有康復(fù)需求的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，可適當(dāng)延長(zhǎng)，延長(zhǎng)期不得超過(guò)3個(gè)月。
目前我市共確定了14家工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，主要是市工傷康復(fù)中心(職工醫(yī)院)、同安醫(yī)院、天津醫(yī)院、同安醫(yī)院、三潭醫(yī)院、中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等。
20、用人單位未按規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任?
用人單位未按規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
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