2015年肇慶市職工基本醫(yī)療保險政策

　　《肇慶市職工基本醫(yī)療保險辦法》(肇府〔2015〕6號，以下稱《職工醫(yī)保辦法》)已經(jīng)2015年4月21日十二屆38次市政府常務會議審議通過，5月11日印發(fā)，2015年7月1日起施行。原《肇慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》(肇府〔2000〕10號)、《肇慶市市直單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行實施細則》(肇府辦〔2000〕44號)同時廢止，及我市之前制定的有關規(guī)定與《職工醫(yī)保辦法》不一致的，以肇府〔2015〕6號文為準。為幫助廣大參保群眾理解《職工醫(yī)保辦法》，我局對《職工醫(yī)保辦法》進行政策解讀，具體如下：

　　一、《職工醫(yī)保辦法》制定依據(jù)的法律法規(guī)

　　《職工醫(yī)保辦法》制定主要依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》(人力資源和社會保障部第13號令)、《國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)、《關于印發(fā)廣東省流動性就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法的通知》(粵人社發(fā)〔2013〕70號)、《關于未達繳費年限的退休職工醫(yī)療保險繳費承擔主體的復函》(粵人社函〔2014〕1669號)等。

　　二、《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的繳費費基、費率、待遇水平等的基本原則

　　職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，職工醫(yī)�；�金的繳費費基、費率、待遇水平等設定堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以及結合國家和省有關規(guī)定、我市實際情況確定。

　　三、職工醫(yī)�；�金組成

　　職工醫(yī)�；�金通過用人單位及參保人繳納的醫(yī)療保險費、逾期繳納醫(yī)療保險費的滯納金、職工醫(yī)�；�金的利息、政府撥款等籌集形成。職工醫(yī)�；�金劃分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶，并按有關規(guī)定使用。

　　四、哪些人可以參加我市職工醫(yī)保

　　我市職工醫(yī)保的參保對象(以下統(tǒng)稱參保人)：

　　(一)本市行政區(qū)域內(nèi)的機關企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織等(統(tǒng)稱用人單位)的職工(含港、澳、臺和外國籍職工);

　　(二)本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員(統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)。

　　五、我市職工醫(yī)保的繳費工資(費基)及費率

　　職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人繳費兩部分構成，繳費基數(shù)根據(jù)職工應稅工資確定，但低于本市上年度在崗職工月平均工資60%，按照本市上年度在崗職工月平均工資60%繳納;高于本市上年度在崗職工月平均工資300%，按照本市上年度在崗職工月平均工資300%繳納。

　　職工醫(yī)療保險費繳費費率為8.3%，其中用人單位繳費費率為6.3%，個人繳費費率為2%，靈活就業(yè)人員用人單位繳納部分由個人承擔。

　　六、用人單位及靈活就業(yè)人員如何繳費

　　用人單位應當自成立之日起30日內(nèi)到社保經(jīng)辦機構辦理參保登記;用人單位變更或依法終止的，應自變更或終止之日起30日內(nèi)，到社保經(jīng)辦機構辦理變更或注銷社會保險登記。用人單位應當自用工之日起30日內(nèi)到單位所在地的地稅部門辦理申報、繳費手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員按照自愿原則直接向地稅部門申報繳納。首次參保的靈活就業(yè)人員由本人到戶籍所在地的地稅部門辦理申報、繳費手續(xù)。曾參加本市職工醫(yī)保的參保人，可以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參保繳費。

　　七、用人單位申請緩繳的條件及程序

　　(一)緩繳條件。用人單位不得拖欠職工醫(yī)療保險費，拖欠期間職工發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按醫(yī)保有關規(guī)定承擔。用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的。

　　(二)申請程序。符合條件的用人單位向省人民政府社會保險行政主管部門申請批準。

　　批準后，暫緩繳納一定期限的醫(yī)療保險費，期限一般不超過1年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應當繳納相應的醫(yī)療保險費。

　　八、參保職工什么時候開始享受醫(yī)保待遇

　　(一)開始享受時間。首次參�；蛑袛嗬U費后重新繳費的參保人，從繳費成功的次月1日起開始享受職工醫(yī)保待遇。

　　(二)結束享受時間。參保人和用人單位停止繳納職工醫(yī)療保險費的，參保人自停止繳費的次月1日起停止享受職工醫(yī)保待遇。未經(jīng)批準的停繳，補繳后停繳期間不享受職工醫(yī)保待遇。

　　用人單位經(jīng)批準緩繳期間，暫停職工醫(yī)保待遇。同意緩繳期內(nèi)其職工的醫(yī)保待遇，在補繳用人單位全部職工的醫(yī)療保險費后按正常待遇核發(fā)。

　　九、職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇

　　(一)住院起付線標準：

　　職工醫(yī)保基金支付的起付標準為：三級醫(yī)院1200元/次;二級醫(yī)院800元/次;一級醫(yī)院(含社區(qū)定點醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，下同)400元/次。轉診市外醫(yī)院起付線為市內(nèi)同級醫(yī)院起付線的120%。

　　(二)住院支付比例：

　　1. 參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的起付標準以上納入職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)�；�金根據(jù)醫(yī)院級別按以下比例支付：一級醫(yī)院在職91%、退休93%;二級醫(yī)院在職85%、退休90%;三級醫(yī)院在職80%、退休85%;治療惡性腫瘤的，報銷比例再提高5%。

　　2. 參保人因病情需要轉往市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，實行轉診制度，分別按以下比例支付：

　　(1)入院前經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構轉出并經(jīng)參保所在地社保經(jīng)辦機構備案，轉診到本市認定的市外定點醫(yī)療機構住院的，納入職工醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費用的支付比例，比市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構支付比例標準降低10個百分點。

　　(2)入院前未辦理轉診備案手續(xù)到本市認定的市外定點醫(yī)療機構住院，以及到非本市認定的市外定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費用的支付比例，比市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構支付比例標準降低25個百分點。

　　3. 長期在市外居住生活的退休職工和單位派駐市外工作的在職參保人需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案的定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用按市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構的支付比例核報;參保人轉診到備案以外的定點醫(yī)療機構參照市外轉診規(guī)定執(zhí)行。

　　4. 參保人到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(急診搶救除外)，不予報銷。

　　(三)特定病種門診待遇

　　已辦理特定病種門診卡的參保人在定點醫(yī)療機構診斷、治療發(fā)生符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按以下比例支付：一級醫(yī)院在職91%、退休93%;二級醫(yī)院在職85%、退休90%;三級醫(yī)院在職80%、退休85%。其中，治療惡性腫瘤(限化療、放療、內(nèi)分泌治療、射頻治療及生物治療)報銷比例再提高5%。特定病種門診轉診和異地就醫(yī)報銷比例參照市外住院規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)普通門診待遇

　　普通門診具體待遇另文規(guī)定。

　　十、統(tǒng)籌基金最高支付限額

　　職工醫(yī)�；�金年度累計最高支付限額是指參保人一個年度內(nèi)(即每年7月1日至次年6月30日)，一次或多次住院、特定病種門診就醫(yī)等待遇項目由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分的年度累計支付總額。目前，職工醫(yī)�；�金年度累計最高支付限額20萬元，日后有調(diào)整時，另文規(guī)定。

　　職工醫(yī)�；�金年度累計最高支付限額按出院、門診日期所屬的年度核定。

　　十一、職工醫(yī)保待遇如何調(diào)整

　　職工醫(yī)保繳費標準、醫(yī)療保險待遇以及職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額、補充醫(yī)療保險(含大病醫(yī)療保障)年度累計最高支付限額等，由市人力資源社會保障部門會同有關部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、職工醫(yī)�；�金運行狀況等提出調(diào)整方案報市政府批準執(zhí)行。

　　十二、退休人員符合哪些條件享受退休醫(yī)保

　　參保人達到法定退休年齡，已辦理按月領取職工養(yǎng)老金，同時符合下列條件的，退休后不再繳費，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

　　(一)參加職工醫(yī)保的累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿25年，女滿20年;

　　(二)參加本市的職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年。

　　十三、不符合享受退休醫(yī)保的躉繳規(guī)定

　　參保人按月領取職工養(yǎng)老金后，職工醫(yī)保累計繳費年限(含視同繳費年限)和在本市的職工醫(yī)保實際繳費年限不符合《辦法》第二十二條規(guī)定年限的，應按照差額年限多的一次性躉繳醫(yī)療保險費。

　　躉繳標準：以躉繳時本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費工資，繳費費率為6.3%，躉繳費用由退休職工個人承擔，如原用人單位同意為其全部或部分承擔的，可由用人單位承擔。

　　不符合享受退休醫(yī)保的參保人退休后不及時躉繳的，躉繳金額將會隨著上年度在崗職工月平均工資等因素調(diào)整而調(diào)整。

　　十四、職工醫(yī)保關系如何市外轉移

　　市內(nèi)醫(yī)保關系無需辦理轉移手續(xù)，市外與市內(nèi)之間醫(yī)保關系相互轉移按照《關于印發(fā)廣東省流動性就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法的通知》(粵人社發(fā)〔2013〕70號)執(zhí)行。

　　十五、職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相互轉換時如何享受待遇

　　(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人轉參職工醫(yī)保的，且職工醫(yī)保處于繳費到賬狀態(tài)的，就醫(yī)時按職工醫(yī)保待遇核報。但入院時為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人，住院期間轉入?yún)⒓勇毠めt(yī)保的，出院時按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關規(guī)定享受待遇，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金承擔。

　　(二)原已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，職工醫(yī)保停保后恢復城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。入院時為職工醫(yī)保參保人，住院期間停止繳納職工醫(yī)療保險費，出院時為居民醫(yī)保參保狀態(tài)的，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受時間分別結算，分別收取起付線，由職工醫(yī)�；�金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金分別承擔。

　　按治療期結算的特定病種門診參照上述的住院規(guī)定執(zhí)行。

　　十六、醫(yī)保個人賬戶資金如何劃入

　　醫(yī)保個人賬戶資金劃入社會保障卡(醫(yī)保IC卡)，劃入標準：除參保人每月按繳費工資2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶外，用人單位繳納職工醫(yī)療保險費的23%部分用于劃入個人賬戶，依據(jù)不同年齡段按以下標準劃入：45歲以下的參保人按本人繳費工資的0.6%劃入;45歲(含本數(shù))以上至退休前的參保人按本人繳費工資的1.1%劃入;在本市各級社保經(jīng)辦機構領取退休金的退休人員，按社保經(jīng)辦機構當月所發(fā)養(yǎng)老金的4.5%劃入;不在本市各級社保經(jīng)辦機構領取退休金的退休人員，按在本市各級社保經(jīng)辦機構領取退休金人員的上年度全市平均退休金的4.5%劃入。

　　十七、醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍

　　職工醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付參保人及其家庭成員在定點醫(yī)療機構住院、門診就醫(yī)以及定點零售藥店購藥所發(fā)生的費用，以及其他規(guī)定的支付項目。任何個人或單位不能違規(guī)辦理醫(yī)保個賬提取現(xiàn)金，或超規(guī)定范圍使用，如使用醫(yī)保IC卡(社會保障卡)刷卡洗衣粉、花生油等不屬于醫(yī)保報銷范圍物品。

　　十八、參保人如何參加補充醫(yī)保

　　全市參保人統(tǒng)一參加補充醫(yī)療保險(含大病醫(yī)療保障)，資金從職工醫(yī)保基金中個人賬戶統(tǒng)一籌集代繳，具體金額由市人力資源社會保障行政部門單獨或會同有關部門根據(jù)補充醫(yī)療保險(含大病醫(yī)療保障)待遇水平確定。對因特殊情形無建立個人賬戶的參保人，需由個人或用人單位繳納。

　　十九、補充醫(yī)療保險待遇水平

　　目前，我市補充醫(yī)療保險待遇是指除統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的20萬元外，再報銷35萬元。日后，待遇調(diào)整時，另文通知。

　　二十、藥品如何納入醫(yī)保報銷

　　符合國家、省、市規(guī)定的藥品目錄，具體由市人力資源和社會保障局及市社會保險基金管理局按規(guī)定向參保人公布。使用目錄內(nèi)屬于甲類藥品的費用，100%納入職工醫(yī)保核報范圍;屬于乙類藥品的費用，95%納入職工醫(yī)保核報范圍，5%由參保人承擔。使用國家、省、市規(guī)定的藥品目錄范圍外的藥品費用，職工醫(yī)�；�金不予支付。具體政策文件可以查看肇慶市人力資源和社會保障局門戶網(wǎng)站公布的《關于明確肇慶市基本醫(yī)療保險藥品目錄有關事項的通知》(肇人社函〔2015〕142號)。

　　二十一、診療項目、服務設施目錄如何納入醫(yī)保報銷

　　符合國家、省、市規(guī)定的診療項目、服務設施目錄，具體由市人力資源和社會保障局及市社會保險基金管理局按規(guī)定向參保人公布。診療項目、服務設施目錄范圍內(nèi)項目費用按以收定支、收支平衡原則確定參保人自付比例，具體由市人力資源和社會保障局另外規(guī)定。

　　二十二、職工醫(yī)保先行支付需符合哪些條件

　　參保人因意外等原因就醫(yī)，其部分或全部醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，分兩種情況處理：

　　(一)已明確第三人承擔醫(yī)療費用的比例，且無證明資料表明第三人不履行的，核報待遇時確定參保人應當承擔醫(yī)療費用的比例，其對應的醫(yī)療費用按本市職工醫(yī)保待遇的標準計算。

　　(二)第三人無力承擔或者第三人逃逸的，以及第三人承擔醫(yī)療費用的比例無法確定的，參保人提供下列證明資料之一后，由職工醫(yī)�；�金先行支付：

　　1.屬于刑事傷害的，應提供公安部門證明或者人民法院的裁判文書;

　　2.屬于交通事故傷害的，應提供公安交警部門的證明或者人民法院的裁判文書;

　　3.屬于其他應當由第三人負擔醫(yī)療費情形的，應提供有關各級行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。

　　參保人應當提交所有醫(yī)療費用的原始票據(jù)等材料，并憑上述證明資料向參保所在地社保經(jīng)辦機構申請支付。

　　二十三、參保人發(fā)生醫(yī)療費用時如何報銷

　　(一)參保人在定點醫(yī)療機構即時結算的：起付標準以下、納入職工醫(yī)保基金支付范圍的個人自付部分及自費部分的醫(yī)療費用由參保人直接與各定點醫(yī)療機構結算，并經(jīng)本人或其親屬簽名確認;起付標準以上應由職工醫(yī)�；�金支付的，社保經(jīng)辦機構按照結算管理有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構直接結算。

　　(二)參保人因定點機構沒有聯(lián)網(wǎng)或結算系統(tǒng)故障等客觀原因不能即時結算的：參保人在定點醫(yī)療機構全額支付住院費用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保所在的社保經(jīng)辦機構辦理報銷，社保經(jīng)辦機構按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇標準核報。同時，參保人應當自出院或門診治療結束之日起2年內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機構申報待遇;超過2年的，職工醫(yī)�；�金不予支付，因不可抗力、或存在法律糾紛等特殊情況除外。

　　二十四、參保人聯(lián)網(wǎng)結算需出示資料

　　參保人到本市范圍及市外聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，入院(門診)時，出示身份證和社會保障卡以及市社會保險基金管理局要求的其他材料。出院或門診結賬時，參保人需在定點醫(yī)療機構指定醫(yī)保窗口直接辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。定點醫(yī)療機構收取出示資料時，一般只收取符合規(guī)定的復印件，禁止扣押參保人身份證或社會保障卡原件。

　　二十五、《職工醫(yī)保辦法》有哪些方便參保群眾的規(guī)定

　　(一)為方便參保群眾就近就醫(yī)，小病不出社區(qū)，一級醫(yī)院住院、特定病種門診的報銷比例由原來在職85%、退休90%，調(diào)整為在職91%、退休93%。

　　(二)落實國家和省對職工醫(yī)保關系轉移，對符合條件的異地領取退休金人員，可以選擇辦理我市退休醫(yī)保待遇手續(xù)。

　　(三)落實與省平臺聯(lián)網(wǎng)結算，方便群眾在廣州合作定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，直接享受醫(yī)保報銷待遇。

　　(四)其他。如將補充醫(yī)保直接納入醫(yī)療保障范圍、實行先行支付制度、開展普通門診制度等。

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