2017開始統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度 異地住院可直接結(jié)算
2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，異地住院可直接結(jié)算，這是醫(yī)保制度的一個(gè)新的突破!
10月9日，人社部印發(fā)《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神的通知》(以下簡(jiǎn)稱“通知”)。通知明確了多項(xiàng)政策啟動(dòng)時(shí)間點(diǎn)，其中包括加快推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，努力實(shí)現(xiàn)年底前所有省(區(qū)、市)出臺(tái)整合方案，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度;今年內(nèi)啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度;明年開始基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算，到明年底，基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。此外，通知還對(duì)當(dāng)前醫(yī)保制度存在的問題提出了相應(yīng)的解決方案。
2010～2015年，我國(guó)醫(yī)保基金收入由0.5萬(wàn)億增長(zhǎng)到1.4萬(wàn)億;衛(wèi)生總費(fèi)用由2萬(wàn)億增長(zhǎng)到4萬(wàn)億以上，個(gè)人衛(wèi)生支出占比在2015年首次下降到30%以下。2015年，我國(guó)人均預(yù)期壽命達(dá)到76.3歲，比2009年提高了1.5歲。同時(shí)，通過不斷完善醫(yī)保協(xié)議管理、付費(fèi)總額控制、醫(yī)保智能監(jiān)控等措施和機(jī)制，逐步增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束功能，醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用得到進(jìn)一步顯現(xiàn)。
“但是，人民群眾看病難、看病貴的問題還沒有得到根本解決，解決因病致貧的政策措施仍不完善，阻礙衛(wèi)生與健康發(fā)展的體制機(jī)制癥結(jié)仍未消除，醫(yī)療資源總量不足和結(jié)構(gòu)失衡問題依然突出。” 人力資源和社會(huì)保障部黨組書記、部長(zhǎng)尹蔚民表示，接下來要以人民健康為中心，以醫(yī)保促進(jìn)健康為主線，扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保制度改革創(chuàng)新，統(tǒng)籌做好醫(yī)療行業(yè)人事薪酬制度改革和專業(yè)技術(shù)人才評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)大健康格局的形成，共建共享健康中國(guó)。
2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一
各地要努力實(shí)現(xiàn)年底前所有省(區(qū)、市)出臺(tái)整合方案，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度�！锻ㄖ诽岢�，要加快推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合。要以公平可及和群眾受益為目標(biāo)，加快整合基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu);著力增強(qiáng)醫(yī)�；鸬幕ブ矟�(jì)能力，促進(jìn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部激勵(lì)約束作用，為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
國(guó)內(nèi)的基本醫(yī)保主要分為三種，分別是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。這其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由財(cái)政和城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)，由人社部門管理;新農(nóng)合由財(cái)政和農(nóng)民繳費(fèi)，由衛(wèi)計(jì)部門管理。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，但由于管理部門不同，就醫(yī)報(bào)銷、目錄等各不相同，享受待遇有較大差別。
據(jù)人社部介紹，截至目前，全國(guó)已有包括北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南、陜西、青海、寧夏、新疆、兵團(tuán)在內(nèi)的20省份對(duì)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了總體規(guī)劃部署或已全面實(shí)現(xiàn)整合。
天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海和兵團(tuán)已全面實(shí)現(xiàn)制度整合。河北、湖北、內(nèi)蒙古、廣西、云南等省份明確將從2017年起執(zhí)行，北京明確2018年1月實(shí)現(xiàn)“二合一”。
此外，在20省份中，包括天津、上海、浙江、山東、廣東等在內(nèi)的大部分省份明確，將整合后統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度劃歸人社部門管理。
但陜西出臺(tái)的《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》中則提出，由衛(wèi)生計(jì)生部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保仍由人力資源社會(huì)保障部門管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，參保民眾醫(yī)保待遇都將得到提升。
根據(jù)地方人社部門提供的數(shù)據(jù)，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，各地醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保藥品的目錄，都明顯擴(kuò)大。尤其對(duì)不少新農(nóng)合參保民眾來說，整合后醫(yī)保用藥范圍成倍增長(zhǎng)。比如，山東、廣東、寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一使用基本醫(yī)保藥品目錄，農(nóng)民的可報(bào)銷藥品種類分別從1100種、1083種、918種擴(kuò)大到2400種、2450種、2100種，醫(yī)保用藥的范圍增加1倍多。上海方面，從住院待遇一項(xiàng)來看，整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付比例最低為60%(60歲以下)，新農(nóng)合最低只有50%，而整合后統(tǒng)一為70%。
而且，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后將遵循“待遇就高不就低”原則，參保人員特別是農(nóng)村居民的醫(yī)保報(bào)銷比例顯著提高。北京方面，依照當(dāng)前門診報(bào)銷政策，城鎮(zhèn)居民一個(gè)年度門診報(bào)銷封頂線是2000元，而新農(nóng)合是3000元，按照醫(yī)保待遇不降低的原則，政策合并后，城鎮(zhèn)居民的門診報(bào)銷比例有望提高。
異地就醫(yī)住院費(fèi)用明年可直接結(jié)算，年內(nèi)啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度
通知指出，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，要按照三步走的思路，鞏固市級(jí)統(tǒng)籌，完善省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，加快建立國(guó)家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)國(guó)家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)與省級(jí)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，確保明年開始基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算，2017年底，基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
各地還將探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。改革試點(diǎn)地區(qū)要探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍、參保繳費(fèi)、待遇支付等政策體系，護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等辦法，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制等。各試點(diǎn)地區(qū)將制定具體實(shí)施辦法，力爭(zhēng)10月底前上報(bào)試點(diǎn)方案，確保年內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施。
健全醫(yī)保支付機(jī)制
第一，要健全利益調(diào)控機(jī)制，引導(dǎo)群眾有序就診，讓醫(yī)院有動(dòng)力合理用藥、控制成本，有動(dòng)力合理收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。
第二，要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制。要普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費(fèi)，鼓勵(lì)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。有條件的'地區(qū)可將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。
今年綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和所有公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市都要實(shí)施按病種付費(fèi)改革，覆蓋病種不少于100個(gè)。要健全與支付方式相適應(yīng)的機(jī)制和政策措施，建立健全醫(yī)保與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，考核評(píng)價(jià)機(jī)制，激勵(lì)約束機(jī)制。要完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和指標(biāo)體系。要完善醫(yī)保醫(yī)師制度，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機(jī)制，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。要全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，提升管理服務(wù)的科學(xué)化信息化水平。同時(shí)，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng)，為深化支付方式改革提供必要的條件。
逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌
要逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制。逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
合理劃分政府與個(gè)人籌資責(zé)任，健全與籌資水平相適應(yīng)的基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，明確醫(yī)保待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序，避免待遇調(diào)整的隨意性，逐步縮小統(tǒng)籌地區(qū)的待遇差距。要遵循社會(huì)保險(xiǎn)“大數(shù)法則”的規(guī)律，按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，加快提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，到2020年建立醫(yī)�；鹫{(diào)劑平衡機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。
目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)�；具�是市級(jí)統(tǒng)籌居多，少數(shù)地方實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。
大病保險(xiǎn)向貧困群體適當(dāng)傾斜
要完善大病保險(xiǎn)制度，探索向貧困群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，聚焦建檔立卡城鄉(xiāng)貧困人口，實(shí)行傾斜性支付政策，采取降低起付線、提高報(bào)銷比例等措施，提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性，著力解決困難群體因病致貧、因病返貧等問題。
同時(shí)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度銜接，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度間的無縫對(duì)接，利用醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)和社會(huì)保障卡建立“一站式”結(jié)算機(jī)制，為群眾提供更加方便快捷的服務(wù)。
推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革
要支持分級(jí)診療制度建設(shè)，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)診療職責(zé)和轉(zhuǎn)診情況與績(jī)效考核和醫(yī)保基金撥付掛鉤，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進(jìn)基層首診，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運(yùn)行效率。
有條件的地方可探索結(jié)合門診統(tǒng)籌建立基層首診、按人頭付費(fèi)的改革，并與基本公共衛(wèi)生有效銜接，通過購(gòu)買服務(wù)與支付方式的有效結(jié)合，促進(jìn)疾病預(yù)防和健康管理。
要支持公立醫(yī)院改革，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付等的銜接，制定醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性調(diào)整，促進(jìn)公立醫(yī)院建立新的運(yùn)行機(jī)制。要支持藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)，充分發(fā)揮買方優(yōu)勢(shì)，通過談判機(jī)制調(diào)控醫(yī)藥價(jià)格，制定與價(jià)格改革相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制，推動(dòng)藥品流通秩序改革。要支持社會(huì)辦醫(yī)，落實(shí)在醫(yī)保定點(diǎn)、職稱評(píng)定等方面對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對(duì)待的政策措施。
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