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簡易個人房屋租賃合同

時間:2022-02-28 08:08:38 房屋租賃合同范本 我要投稿

簡易個人房屋租賃合同范本

  在人們的法律意識不斷增強的社會,越來越多的場景和場合需要用到合同,合同是企業(yè)發(fā)展中一個非常重要的因素。那么制定合同書有什么需要注意的呢?以下是小編整理的簡易個人房屋租賃合同范本,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

簡易個人房屋租賃合同范本

簡易個人房屋租賃合同范本1

  甲方(出租人):__________________身份證:________________________________________

  乙方(承租人):__________________身份證:________________________________________

  雙方經(jīng)友好協(xié)商,根據(jù)《合同法》及國家、當?shù)卣畬Ψ课葑赓U的有關(guān)規(guī)定,就租賃房屋一事達成以下協(xié)議:

  第一條甲方保證向乙方出租的房屋系本人擁有完全所有權(quán)和使用權(quán),乙方確保了解該房屋全貌,并以現(xiàn)狀為準。

  第二條出租房屋坐落于____________________________,室內(nèi)附屬設(shè)施有____________________________。

  第三條租金每月人民幣_________元,租金每季度支付一次;自本合同生效之日起,乙方應(yīng)先行向甲方支付一季度的租金合計_________元整;以后應(yīng)在每季度到期的前10日內(nèi)付清下季度的租金。租金以現(xiàn)金支付,甲方收取租金時向乙方出具收條。乙方還應(yīng)向甲方交納押金_________元,和首次租金一并交付,合同到期后乙方對房屋現(xiàn)狀如無損毀,該押金全額退還給乙方,如有損毀,按實際損毀程度或按照損毀物品價值原價予以扣除,不足的,乙方予以補足。該押金無利息。

  第四條租賃期間,乙方因正常生活之需要的煤氣費、水電費、暖氣費、電話費、有線電視費、網(wǎng)絡(luò)使用費、治安費等均由乙方承擔。

  第五條租賃期間,乙方不得將房屋轉(zhuǎn)租給第三方使用,否則,甲方有權(quán)單方終止合同,并收回房屋,且可以追究乙方的違約責任。

  第六條乙方逾期支付應(yīng)支付租金,自逾期之日起每日按應(yīng)交付租金的____%向甲方支付違約金。乙方如拖欠租金達20天以上,甲方單方終止合同,有權(quán)收回房屋并追究乙方違約責任。

  第七條本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各存一份,均具有同等法律效力。

  第八條本協(xié)議如有未盡事宜,可經(jīng)雙方協(xié)商作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與協(xié)議具有同等效力。如補充規(guī)定與本合同有條款不一致,則以補充規(guī)定為準。

  第九條本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  甲方(簽章):________________乙方(簽章):________________

  電話:_________________________電話:_________________________

  ___________年________月______日___________年________月______日

簡易個人房屋租賃合同范本2

  甲方(出租人)__________________

  乙方(承租人)__________________

  一、房屋信息

  甲方將______路______號______樓的房屋出租給乙方作為______使用。

  二、租賃期限

  租期______年,從______年______月______日起到______年______月______日為止,必須一次性付清租金后使用。

  三、租賃金額

  年租金為人民幣______元,乙方共現(xiàn)金支付(計大寫______元整)

  四、保證金

  1、交付租金同時,乙方應(yīng)另付保證金人民幣______元整(小寫:______元人民幣)

  2、保證金支付方式:______.

  五、乙方租用后應(yīng)注意以下事項

  1、乙方應(yīng)遵紀守法,合法經(jīng)營,并自行辦理相關(guān)手續(xù)、承擔相關(guān)責任。

  2、乙方應(yīng)注意居住和經(jīng)營安全,自行采取防火、防盜等安全措施。加強用電安全,不得亂拖、亂接電線;對于防盜、防火、用電安全進行經(jīng)常檢查。

  3、乙方對租用房沒有處理權(quán),不能擅自與人合租、轉(zhuǎn)租或借給他人,也不能改變其用途。電、水、電視、及其它設(shè)施由乙方使用,產(chǎn)生的費用(包括治安、政府部門的各項管理費用)由乙方按時、足額繳納,如有失誤,造成麻煩,乙方自行解決,確需甲方出面協(xié)助解決時,乙方應(yīng)支付甲方必要費用。以上繳費收據(jù)請乙方自行保存,以備查對。附:電表底數(shù)______;水表底數(shù)______;電視費______;

  4、乙方在租用期內(nèi),不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其設(shè)施;乙方裝修須合理且費用自理。

  六、有關(guān)退租、轉(zhuǎn)讓的條款

  1、協(xié)議期內(nèi),甲方不得提前擅自收回房屋;乙方租期未到期而要求退租時,必須與甲方協(xié)商一致。

  2、協(xié)議期內(nèi),乙方如果出現(xiàn)退租、轉(zhuǎn)讓的情況,應(yīng)提前知會甲方。乙方轉(zhuǎn)讓時需向續(xù)租方明示本協(xié)議內(nèi)容,轉(zhuǎn)讓期為租期內(nèi)期限。續(xù)租方需超出租期時,必須同甲方簽訂新的租房協(xié)議。

  3、乙方承租到期應(yīng)完好歸還房屋和所有鑰匙及有關(guān)物品,如果所租房內(nèi)的所用設(shè)備有損壞,乙方負責修復(fù)或者甲方在保證金內(nèi)扣除相應(yīng)賠償金額。

  七、有關(guān)續(xù)租的事項

  原租房者在遵守前期協(xié)議的情況下,可以獲得優(yōu)先續(xù)租權(quán),但必須在原租期結(jié)束日前一個月與甲方重新簽訂租房協(xié)議,租金在前期協(xié)議租金基礎(chǔ)上逐年遞增,遞增幅度根椐當年情況確定。

  八、其他

  1、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽名蓋章后生效,簽訂之日為本協(xié)議的生效日期;所有條款必須執(zhí)行。

  2、本租房協(xié)議為甲乙雙方的正式協(xié)議,以原件為準(甲方未蓋紅印章的不屬正式協(xié)議,復(fù)印件不能作為正式協(xié)議使用),如有轉(zhuǎn)讓,則經(jīng)甲方、乙方(即轉(zhuǎn)讓方)和續(xù)租方三方同意簽名的轉(zhuǎn)讓附件應(yīng)附于正式協(xié)議一并使用,具有同等法律效力。

  3、本協(xié)議一式______份,甲乙各方各執(zhí)______份。

  甲方:__________________簽名/蓋章

  乙方:__________________簽名/蓋章

  日期:______年______月______日

簡易個人房屋租賃合同范本3

  甲方(出租方)身份證號:

  乙方(承租方)身份證號:

  經(jīng)甲、乙雙方在平等、自愿、互利的基礎(chǔ)上,友好協(xié)商,達成以下協(xié)議:

  一、租房地點

  甲方同意把的房屋租給乙方,并保證該房的合法出租性。

  二、房屋用途

  乙方所租房屋僅為居家住宅使用;不得進行任何違法活動,否則后果自負。

  三、租期

  自年____月____日至年____月____日止。租賃期滿,乙方應(yīng)如期將房屋歸回甲方。

  四、租金

  每月_______元人民幣,租房保證金______元人民幣。

  五、付款方式

  1、乙方每__個月支付一次,第一次租金及保證金在簽定本合同時支付,以后租金按規(guī)定的付款期限提前___天將下期房款支付給甲方。若逾期10天未支付租金,甲方有權(quán)收回房屋,并在房屋保證金中扣除硬件租金。

  乙方自行承擔在租賃期所產(chǎn)生的水、電、氣、網(wǎng)絡(luò)、物業(yè)管理等其它房屋使用費用。

  六、租房保證金

  存放于甲方作為履約保證金,不計利息,主要用于對合同終止時,甲方對乙方在租賃期內(nèi)發(fā)生的基本費用:包括房租、房內(nèi)物品損壞、短缺等扣除清算后一次性不計利息退回乙方。

  七、其它約定

  1.未經(jīng)甲方同意,乙方不得私自把該房的部分或全部轉(zhuǎn)租他人;

  2、本合同終止時,需對甲方提供的設(shè)施進行清點、檢查移交,如有損壞、短缺應(yīng)照值或酌情賠償;(電器有2個空調(diào),1個全自動洗衣機)

  3、乙方如因使用不當損壞房屋及設(shè)施的,應(yīng)負責修復(fù)原狀或予以經(jīng)濟賠償。若水、電、煤氣等使用不當或人為造成的人身傷亡和意外事故,與房東無關(guān),后果自負。(乙方搬家臨走前必須把衛(wèi)生搞好,否則扣除衛(wèi)生清理費300元)

  八、違約處理

  如甲方提前終止合同,應(yīng)按一個月租金向乙方支付違約金,并退回剩余房款及保證金;如乙方中途退房,須按一個月房租向甲方支付違約金,甲方退回剩余租金及保證金,否則,沒收剩余房租金及保證金。如乙方租賃期已超過,乙方既不續(xù)簽本合同也不退房,甲方對該房有權(quán)作出處理,后果由乙方自負。

  九、其他

  本合同未盡事宜,一律按《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商作了補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等法律效力。

  如因洪水、地震、火災(zāi)、拆遷和法律法規(guī)政府政策變化等不可抗力原因,導(dǎo)致本協(xié)議不能全面履行,甲、乙雙方互不承擔違約責任。租金按實際租賃時間計算,多退少補。

  本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,每份均具有同等法律效力。

  甲方:_____________電話:_____________

  身份證:

  乙方:_____________電話:_____________

  身份證:

  年____月____日

簡易個人房屋租賃合同范本4

  出租方:______________(以下簡稱甲方)

  身份證號:_________________________

  承租方:______________(以下簡稱乙方)

  身份證號:_________________________

  甲、乙雙方就房屋租賃事宜,達成如下協(xié)議:

  一、甲方將位于___________市_______縣____________________的房屋單間出租給乙方居住使用(合租),租賃期限自______________年_______月___日至______________年_______月___日,計_______個月。

  二、單間房屋月租金為人民幣_______元,按_______(月/季度/年)結(jié)算。每_______(月/季度/年)初3日內(nèi),乙方向甲方支付全_______(月/季度/年)租金_______元。

  三、乙方租賃期間,水費、電費、燃氣費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方全額負擔,按時向有關(guān)部門支付水電等各種由租房者使用帶來的消費。租賃結(jié)束時,乙方須交清欠費,并通知甲方。如果沒有交清各種費用,包括房租費、水電費等,擅自離開,甲方有權(quán)向有關(guān)主管部門報案、起訴。租賃結(jié)束時,乙方要通知甲方,甲乙雙方需當面檢查房主提供的物品和房屋破損情況,如有損壞,需按相關(guān)標準賠償。

  四、乙方同意預(yù)交_______元作為保證金,合同終止時,當作房租沖抵。

  五、單間房屋租賃期為______________年_______月___日至______________年_______月___日。在此期間,任何一方要求終止合同,須提前_______個月通知對方,并償付對方一個月的違約金。

  六、在承租期間,未經(jīng)甲方同意,乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途,由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設(shè)施損壞的,由乙方承擔賠償責任。乙方在租房期間,發(fā)生液化氣爆炸、漏氣,插座、拖地線漏電等安全事故,由乙方自行承擔全部責任。

  七、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛,并提供相應(yīng)的必備簡單生活設(shè)備,在房租費按時交納的前提下,由甲方交納物業(yè)費。

  八、就本合同發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向有關(guān)部門提起訴訟,請求司法解決。

  九、本合同一式______份,甲、乙雙方各執(zhí)______份,自雙方簽字之日起生效。

  甲方(簽字):______________ 乙方(簽字):______________

  聯(lián)系電話:________________ 聯(lián)系電話:________________

  ______________年_______月___日______________年_______月___日

簡易個人房屋租賃合同范本5

  甲方(出租方)身份證號碼

  乙方(承租方)身份證號碼

  現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方充分了解、協(xié)商,一致達成如下個人租房協(xié)議書:

  一、 房屋的坐落、面積、裝修及設(shè)施、設(shè)備:

  二、租賃期限:,即年月日至年月日。

  三、租金及交納時間:每月元,乙方應(yīng)每月付一次,先付后住。第一次乙方應(yīng)于甲方將房屋交付同時,將房租付給甲方;第二次及以后付租金,乙方應(yīng)提前一個月付清。

  四、租房押金:乙方應(yīng)于簽約同時付給甲方押金元,到期結(jié)算,多余歸還。

  五、租賃期間的其他約定事項:

  1、甲乙雙方應(yīng)提供真實有效的房產(chǎn)證、身份證等證件。

  2、甲方提供完好的房屋、設(shè)施、設(shè)備,乙方應(yīng)注意愛護,不得破壞房屋裝修、結(jié)構(gòu)及設(shè)施、設(shè)備,否則應(yīng)按價賠償。如使用中有非人為損壞,應(yīng)由甲方修理。

  3、 水、電、煤氣、電話、網(wǎng)絡(luò)、有線電視等的使用費及物業(yè)、電梯、衛(wèi)生費等所有費用都由乙方支付。入住日抄見:水度,電度,煤氣度。所有費用乙方應(yīng)按時付清。

  4、 房屋只限乙方使用,乙方不得私自轉(zhuǎn)租、改變使用性質(zhì)或供非法用途。租下本房后,乙方應(yīng)立即辦好租賃登記、暫住人口登記等手續(xù)。若發(fā)生非法事件,乙方自負后果。在租賃期限內(nèi),甲方確需提前收回房屋時,應(yīng)當事先商得乙方同意,給乙方造成損失的,應(yīng)當予以賠償。

  5、合同一經(jīng)簽訂,雙方都不得提前解除。租賃期內(nèi),如遇不可抗力因素導(dǎo)致無法繼續(xù)履行本合同的,本合同自然終止,雙方互不承擔違約責任。

  6、 甲乙雙方約定,乙方如需開具房租發(fā)票,因此產(chǎn)生的稅費由乙方支付。

  7、 此合同未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,并作出補充條款,補充條款與本合同有同等效力。雙方如果出現(xiàn)糾紛,先友好協(xié)商,協(xié)商不成的,由人民法院裁定。

  8、 本個人租房協(xié)議書經(jīng)簽字(蓋章)生效。

  9、其他約定事項:

  六、違約責任:

  甲乙雙方中任一方有違約情況發(fā)生的,違約方應(yīng)向守約方支付違約金,違約金為元,損失超過違約金時,須另行追加賠償。

  七、本合同一式兩份,甲乙兩方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方(簽字) 乙方:(簽字)

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

簡易個人房屋租賃合同范本6

  出租方:(以下簡稱甲方)___________________________

  承租方:(以下簡稱乙方)___________________________

  甲、乙雙方就房屋租賃事宜,達成如下協(xié)議:

  一、甲方將位于____________________________________________________________的房屋出租給乙方居住使用,租賃期限自__________年______月______日至__________年______月______日,計_______個月。

  二、本房屋月租金為人民幣_________元,按月/季度/年結(jié)算。每月___月初/每季___季初/每年___年初__日內(nèi),乙方向甲方支付___全月/季/年租金。

  三、乙方租賃期間,水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業(yè)費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方負擔。租賃結(jié)束時,乙方須交清欠費。

  四、乙方同意預(yù)交元作為保證金,合同終止時,當作房租沖抵。

  五、房屋租賃期為,從__________年______月______日至__________年______月______日。在此期間,任何一方要求終止合同,須提前三個月通知對方,并償付對方總租金___的違約金;如果甲方轉(zhuǎn)讓該房屋,乙方有優(yōu)先購買權(quán)。

  六、因租用該房屋所發(fā)生的'除土地費、大修費以外的其它費用,由乙方承擔。

  七、在承租期間,未經(jīng)甲方同意,乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途,由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設(shè)施損壞的,由乙方承擔賠償責任。

  八、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛;乙方因經(jīng)營需要,要求甲方提供房屋產(chǎn)權(quán)證明或其它有關(guān)證明材料的,甲方應(yīng)予以協(xié)助。

  九、就本合同發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向_______________人民法院提起訴訟,請求司法解決。

  十、本合同連一式_____份,甲、乙雙方各執(zhí)_____份,自雙方簽字之日起生效。

  甲方:_____________________乙方:_____________________

  __________年______月______日__________年______月______日

簡易個人房屋租賃合同范本7

  出租方(以下簡稱甲方):_____________ 身份證號碼:____________________

  承租方(以下簡稱乙方):_____________ 身份證號碼:____________________

  甲、乙雙方就房屋租賃事宜,達成如下協(xié)議:

  一、甲方將位于____________市________區(qū),建筑面積______________平方米的房屋出租給乙方使用,租賃期限自___________年_____月__日至___________年_____月__日止,計__________個月。

  二、簽訂本合同時,乙方一次性支付給甲方__________個月的總租金人民幣(大寫) __________元整(小寫:__________元),

  三、甲方在本合同簽訂后_______日內(nèi),將房屋交付乙方使用,如拖延不交付的,按總租金______%金額按天賠償乙方經(jīng)濟損失。

  四、在房屋租賃期間,甲方提前終止合同或須收回房屋,應(yīng)與乙方協(xié)商,并退還乙方全部租金及房屋租賃押金,并償付乙方房屋租金_____%的違約金。甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛;

  五、就本合同發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟,請求司法解決。

  六、乙方退房時交清水,電,氣,光纖和物業(yè)管理等費用及保證屋內(nèi)設(shè)施家具、家電無損壞,下水管道,廁所無堵漏。如有人為原因造成破損丟失應(yīng)維修完好,否則照價賠償。

  七、租賃期間,乙方應(yīng)愛護甲方財產(chǎn),注意安全,一切安全責任事故由乙方承擔。如發(fā)現(xiàn)甲方財產(chǎn)損壞的,維護費用由乙方承擔,但不可抗力的原因造成損壞的除外。

  八、乙方租賃期間,水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業(yè)費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方負擔。租賃結(jié)束時,乙方須交清欠費。

  本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效,具有法律效力。

  甲方簽字:______________ 乙方簽字:______________

  聯(lián)系電話:______________ 聯(lián)系電話:______________

  ___________年_____月__日___________年_____月__日

簡易個人房屋租賃合同范本8

  甲方(出租方)__________________

  乙方(承租方)__________________

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》等規(guī)定,為保障甲、乙雙方的合法權(quán)益,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  第一條 房屋信息

  1、甲方自愿將坐落在______市______區(qū)______房屋建筑面積______平方米(以下簡稱該房屋)租給乙方使用,其他基本情況載于本合同附件。

  2、該房屋現(xiàn)有設(shè)施及裝飾、裝修情況__________________.

  3、乙方對該房屋不進行裝修/進行裝修,費用自理,同時增添設(shè)施:__________________等。

  第二條 租賃期限

  租賃期限為______年。自______年______月______日起至______年______月______日止。

  第三條 租賃金額

  1、甲方須在本合同生效之日起______日內(nèi)將該房交付乙方使用。

  2、該房屋月租金每平方米建筑面積為¥______元,人民幣(大寫)______元。年租金總額¥______元,人民幣(大寫)______元。

  3、租賃期內(nèi),該房屋自然損壞的維修養(yǎng)護由______方負責;由于使用不當或裝修造成損壞的維修由______方負責;維修責任方延誤維修或維修不當,給對方或他人造成損失的,由責任方按實際損失賠償。

  第四條 在租賃期限內(nèi)甲方承擔下列責任

  1、保證該房屋產(chǎn)權(quán)清楚,沒有糾紛,若發(fā)生與甲方有關(guān)的產(chǎn)權(quán)糾紛或其他債務(wù),概由甲方負責清理;給乙方造成損失的,甲方負責賠償;

  2、如需轉(zhuǎn)讓或抵押房屋,甲方應(yīng)提前三個月通知乙方并保證本合同繼續(xù)履行;甲方如出賣該房屋,在同等條件下,乙方享有優(yōu)先購買權(quán)。

  第五條 在租賃期限內(nèi)乙方承擔下列責任

  1、必須按合同約定的使用用途使用該房屋,如需改變用途,應(yīng)征得甲方同意或簽訂補充協(xié)議,否則應(yīng)當承擔違約責任,并可解除合同;

  2、欲對房屋進行改建、裝修或增添設(shè)施,應(yīng)征得甲方書面同意,并辦理有關(guān)手續(xù);對涉及到墻體、樓板、支撐立柱等承重構(gòu)件的改動,增加房屋荷載,以及從事危及毗鄰房屋和整棟房屋安全的活動,必須經(jīng)房屋安全鑒定單位鑒定、批準,裝修費用由乙方承擔,乙方設(shè)計的裝修方案應(yīng)經(jīng)甲方書面認可,未經(jīng)甲方同意,乙方擅自裝修的,甲方有權(quán)要求恢復(fù)原狀,并可解除合同;

  3、如將該房屋轉(zhuǎn)租,必須征得甲方同意,并簽訂轉(zhuǎn)租合同;如未經(jīng)甲方同意并簽訂轉(zhuǎn)租合同,擅自轉(zhuǎn)租,甲方可以追究乙方的違約責任,并解除合同;

  4、因使用不當或乙方的其他原因造成房屋或設(shè)施損壞的,乙方負責賠償或修復(fù);

  5、乙方應(yīng)在租賃屆滿時,將該房屋交還甲方;如需繼續(xù)承租,應(yīng)在租賃期滿前三個月提出,經(jīng)甲方同意,雙方重新簽訂租賃合同;

  6、乙方在交還房屋時,必須保證該房屋原有設(shè)施完好,乙方增添的__________________等設(shè)施不得拆卸:

  第六條 違約責任

  1、甲方未按本合同約定的時間交付房屋,乙方按下列第______款約定追究甲方的違約責任:

 。1)終止合同,同時甲方按年租金總額的______%支付違約金,乙方的實際損失超過違約金時,由甲方按實際損失賠償;

 。2)甲方向乙方支付年租金總額的______%的違約金,合同繼續(xù)履行。

  2、乙方未按本合同約定的時間交付租金,甲方按下列第______款約定追究乙方的責任:

 。1)終止合同,同時乙方按年租金總額的______%向甲方支付違約金,甲方實際損失超過違約金的,按實際損失賠償;

 。2)乙方按年租金總額的______%支付違約金,合同繼續(xù)履行。

  第七條 有下列情形之一的,可以提前解除本合同

  1、因不可抗力的原因須提前解除的;

  2、經(jīng)房屋安全鑒定單位鑒定為危險房屋不能繼續(xù)使用的。

  第八條 其他

  1、本合同簽訂后______日內(nèi),雙方到房屋租賃管理部門辦理登記備案手續(xù),交納有關(guān)規(guī)費,領(lǐng)取《房屋租賃證》。

  2、本合同自登記備案之日起生效。本合同未盡事宜,由雙方另行協(xié)商。

  3、本合同一式______份,甲、乙雙方各執(zhí)______份,房屋租賃管理部門一份。

  甲方(簽章)__________________

  乙方(簽章)__________________

  日期:______年______月______日

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