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汽車代理授權(quán)合同

時間:2023-01-17 13:51:49 其他合同范本 我要投稿
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汽車代理授權(quán)合同范本

  隨著人們法律意識的加強,合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多,正常情況下,簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。那么我們擬定合同的時候需要注意什么問題呢?以下是小編幫大家整理的汽車代理授權(quán)合同范本,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

汽車代理授權(quán)合同范本

  汽車代理授權(quán)合同1

  甲方:___________________________(以下簡稱甲方)

  乙方:___________________________(以下簡稱乙方)

  本協(xié)議是經(jīng)雙方認真磋商同意簽訂,是甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律法規(guī),結(jié)合______年_________汽車《經(jīng)銷網(wǎng)點管理辦法》及《市場管理辦法》在自愿、平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,所達成的真實意愿。本協(xié)議明確規(guī)定了雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

  第一條總則

  為有效體現(xiàn)市場化運作,保障雙方共同利益,體現(xiàn)協(xié)議嚴肅性,明確雙方責(zé)任和義務(wù)。

  1、經(jīng)銷合作模式

  1.1、_________汽車經(jīng)銷商按合作性質(zhì)可分為區(qū)域獨家經(jīng)銷商和區(qū)域經(jīng)銷商兩類,區(qū)域獨家經(jīng)銷商是指認同甲方關(guān)于其代理區(qū)域銷售總指標(biāo)計劃并有能力和自愿買斷經(jīng)營的經(jīng)銷商,獨家經(jīng)銷商須向甲方交納一定數(shù)額的履約保證金;區(qū)域經(jīng)銷商是指在其代理區(qū)域能夠達到一定銷量的經(jīng)銷商,其年度銷量計劃由甲乙雙方協(xié)商確定,不須向公司交納履約保證金。

  1.2、_________汽車經(jīng)銷商,享有甲方給予的以下支持:

  A、優(yōu)價樣車及巡展支持;

  B、區(qū)域性市場保護支持;

  C、技術(shù)培訓(xùn)與專職營銷人員維護支持;

  D、特價庫存資源優(yōu)先供應(yīng)支持;

  E、區(qū)域性品牌廣告支持;

  F、批量訂單按揭支持;

  G、年度計劃完成獎勵支持。

  2、乙方對甲方經(jīng)銷合作模式的選擇為:

  A、□區(qū)域獨家經(jīng)銷商,履約保證金□10萬(省級)、□5萬(地市級)

  B、□區(qū)域經(jīng)銷商,不須交納履約保證金。

  3、授權(quán)區(qū)域:

  3.1、甲方授權(quán)乙方經(jīng)銷_________系列客車,授權(quán)區(qū)域為:_________。ㄊ校________地區(qū)。

  3.2、乙方承諾在授權(quán)區(qū)域內(nèi),嚴格遵守_________汽車《網(wǎng)絡(luò)管理辦法》及《市場管理辦法》自覺維護_________形象,并按照要求制作_________汽車_________標(biāo)識;

  4、產(chǎn)品銷售計劃:

  乙方必須具備成為甲方經(jīng)銷商的資格條件,服從甲方的統(tǒng)籌管理。 

       5、管理

  5.1、能夠支付定單_________%定金能力,與當(dāng)?shù)亟鹑、保險、運管、旅游等部門有良好的社會關(guān)系。

  5.2、_________名以上具備汽車專業(yè)技術(shù)知識的銷售人員。

  第二條買賣通則

  1、產(chǎn)品定購

  1.1、乙方購買甲方車輛時,雙方應(yīng)另行簽訂“_________汽車銷售有限公司買賣合同”,確定所購車型、價款、交付等具體事宜

  1.2、乙方定購的產(chǎn)品,在生產(chǎn)過程中,不允許變動配置,特殊情況一定要變動配置,甲方將視生產(chǎn)難、易度收取一定費用并順延交貨期后予變更。

  2、經(jīng)銷價格

  2.1、經(jīng)銷價格:為甲方產(chǎn)品售于乙方時確定的代理經(jīng)銷價格,按甲方公布的當(dāng)期《_________汽車經(jīng)銷商價格表》執(zhí)行。

  2.2、銷售價格:為經(jīng)銷商出賣甲方產(chǎn)品時確定的價格,應(yīng)介于當(dāng)期《_________汽車經(jīng)銷商價格表》中市場售價和最低銷價之間,超過代理經(jīng)銷價簽訂的合同,合同總價與代理經(jīng)銷總價之間差額部分由乙方提供服務(wù)費發(fā)票。

  2.3、乙方銷售甲方產(chǎn)品的價格應(yīng)在甲方確定的范圍內(nèi)進行,乙方超出甲方確定的價格范圍銷售產(chǎn)品,必須首先得到甲方的書面許可。

  2.4、本協(xié)議履行過程中,甲方有權(quán)根據(jù)自身經(jīng)營狀況調(diào)整價格,并將價格調(diào)整狀況及時通知乙方。

  3、貨款支付

  3.1、乙方購買甲方車輛,應(yīng)于簽訂買賣合同時支付合同總價_________%的定金,剩余貨款提車時一次性付清。

  3.2、合同另有約定的,按約定履行。

  4、產(chǎn)品交付、驗收、運輸費用

  4.1、乙方所購車輛的交付地點為甲方所在地或甲方指定的生產(chǎn)所在地。

  4.2、乙方人員代表乙方提車時,應(yīng)向甲方提交付款憑證、提車證明(接車委托書、單位介紹信等身份證明)等書面資料,否則,甲方有權(quán)不予交付車輛。甲方在確認乙方提車人員身份證明、所購車輛貨款已付清后,為乙方辦理提車事宜,并開具增值稅發(fā)票。

  4.3、乙方自提車當(dāng)時應(yīng)對車輛進行全面檢查,對車輛的內(nèi)、外觀質(zhì)量,配置等按合同約定逐一驗收,如存在問題,及時向品保部門提出書面異議,提車手續(xù)辦理完畢之時,視為甲方已交付乙方合格車輛。

  4.4、甲乙雙方可在合同中約定,乙方辦理提車手續(xù)后,甲方代為送車,送車費用以及車輛臨時牌照費、保險費、臨時養(yǎng)路費等均由乙方承擔(dān)。

  4.5、乙方提車人員應(yīng)當(dāng)按照甲方提車程序辦理相關(guān)手續(xù),經(jīng)檢查驗收車輛合格后在車輛驗收單上簽字。

  第三條返利與獎勵約定

  1、返利約定

  1.1、乙方每次購車時只需要按代理經(jīng)銷價向甲方付清購車款即可,乙方出售甲方產(chǎn)品高出代理經(jīng)銷價的部分可視同甲方對乙方的返利。

  1.2、甲方在對乙方上述返利的同時計提季度返利,季度返利為代理經(jīng)銷價的_______%,(_______米系列車型單臺季度返利為_________元)在乙方季度銷售計劃完成后,一次性向乙方兌現(xiàn)。(沒完成季度銷售計劃的不計提季度返利)

  2、年度獎勵約定:

  對于年度計劃完成率達______%以上經(jīng)銷商,甲方將在年度經(jīng)銷商大會上予隆重表彰并給予年度獎勵。(具體獎勵辦法另行頒布)

  第四條雙方的責(zé)任和義務(wù)

  1、乙方的責(zé)任與義務(wù)

  1.1、應(yīng)設(shè)置專門的機構(gòu),并保證有專營人員銷售甲方汽車產(chǎn)品;

  1.2、應(yīng)具備滿足甲方產(chǎn)品銷售必須的辦公條件、專用展場及分銷渠道;

  1.3、若不具備甲方產(chǎn)品維修服務(wù)能力,應(yīng)與當(dāng)?shù)丶追降奶丶s服務(wù)單位保持密切聯(lián)系和溝通,為用戶提供滿意的服務(wù);

  1.4、應(yīng)主動積極開展甲方產(chǎn)品的宣傳和促銷活動,與甲方建立良好戰(zhàn)略同盟關(guān)系,有效開拓地方市場;

  1.5、應(yīng)遵守甲方營銷政策中的各項規(guī)定,規(guī)范運作,不得擾亂甲方市場價格體系或者跨區(qū)域銷售;

  1.6、乙方不得隨意在甲方出廠產(chǎn)品上加減配置,由此而引起的產(chǎn)品故障糾紛,由乙方負全責(zé);

  1.7、乙方有義務(wù)協(xié)助用戶辦理地方上牌事宜,甲方負責(zé)提供相關(guān)技術(shù)資料;

  1.8、乙方可以在授權(quán)區(qū)域發(fā)展二級網(wǎng)絡(luò)或設(shè)立分銷點,各二級網(wǎng)點和分銷點也應(yīng)遵守甲方關(guān)于市場的管理規(guī)定,若有違反,責(zé)任由乙方承擔(dān);

  1.9、乙方有義務(wù)維護甲方企業(yè)及產(chǎn)品聲譽,如發(fā)現(xiàn)任何侵犯甲方的'工業(yè)產(chǎn)權(quán)或有損甲方利益的非法行為,都應(yīng)及時向甲方報告,并盡最大努力協(xié)助甲方消除不良影響;

  1.10、乙方每月_______日,應(yīng)當(dāng)以《工作月報》形式向甲方通報其上月銷售情況、市場行情、用戶反饋意見以及本區(qū)域內(nèi)同行業(yè)其他供應(yīng)商所提供商品的車型、配置、價格及銷售情況以及區(qū)域市場的基本情況;

  1.11、甲方有對其市場調(diào)查要求的,乙方應(yīng)以書面形式將調(diào)查情況及時、真實、全面地回復(fù)甲方;

  1.12、乙方在定購車輛的同時,應(yīng)將與客戶簽訂的銷售合同傳真甲方備案,售出車輛的_______日內(nèi),應(yīng)將用戶檔案如實填報傳真給甲方;

  1.13、乙方應(yīng)積極配合甲方市場管理人員與售后服務(wù)人員從事市場開拓及售后服務(wù)工作;

  1.14、本協(xié)議履行期間,乙方的法定代表人、注冊資本、住所地或經(jīng)營場所及經(jīng)營范圍發(fā)生變動以及經(jīng)營狀況發(fā)生重大變化的,乙方應(yīng)當(dāng)及時告知甲方;

  1.15、乙方應(yīng)對本協(xié)議履行期間所知悉的甲方的商業(yè)秘密、技術(shù)信息及業(yè)務(wù)規(guī)劃予以保密,不得向第三方透露、提供、翻印或復(fù)制,否則,應(yīng)賠償甲方因此而受到的一切損失;

  1.16、乙方為標(biāo)識和宣傳銷售甲方產(chǎn)品可使用甲方的商標(biāo)、商號或其他任何標(biāo)志,但不得將其中任何一項許可他人使用,若發(fā)現(xiàn)甲方的商標(biāo)、商號或標(biāo)志被他人侵犯時,應(yīng)立即告知甲方;

  1.17、本協(xié)議終止或解除時,乙方應(yīng)及時將甲方提供的所有資料歸還甲方。

  2、甲方的責(zé)任和義務(wù)

  2.1、依據(jù)乙方定單按期向乙方提供合格產(chǎn)品;

  2.2、甲方提供給乙方的產(chǎn)品,應(yīng)符合國家客車技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準,各種相關(guān)資料齊全;

  2.3、努力維護區(qū)域市場價格的穩(wěn)定,最大限度保證乙方利益。

  2.4、嚴格按雙方協(xié)議中所明確的返利及獎勵約定向乙方兌現(xiàn),并對甲方給予乙方的支持承諾及時到位;

  2.5、根據(jù)乙方需要,及時對乙方專營人員進行技術(shù)培訓(xùn)并提供培訓(xùn)資料;

  2.6、及時向乙方提供營銷政策及調(diào)整通知等相關(guān)文件及附件;

  2.7、甲方安排專職人員協(xié)助乙方做好市場開拓、商務(wù)洽談、服務(wù)及其它維護性工作,并對乙方提供客戶信息資源保密;

  2.8、向乙方及時提供有關(guān)甲方產(chǎn)品的廣告宣傳資料樣本及促銷需要的相關(guān)禮品,積極協(xié)助乙方的批量公關(guān)業(yè)務(wù);

  2.9、對乙方提報的信息、報告、及投訴及時處理。

  第五條廣告宣傳

  1、甲方按照乙方的規(guī)模及地區(qū)等級有計劃的無償提供經(jīng)銷產(chǎn)品的有關(guān)宣傳資料,乙方應(yīng)協(xié)助甲方在本協(xié)議指定經(jīng)銷區(qū)域內(nèi)所做的任何廣告及宣傳活動。

  2、乙方可自行對所經(jīng)銷的甲方產(chǎn)品進行宣傳促銷活動,費用由乙方自行承擔(dān),乙方所有廣告宣傳的文稿、圖樣、文案等須先經(jīng)甲方審核,征得甲方的書面同意。

  3、乙方必須在辦公場所制作并安裝符合甲方CI視覺規(guī)范的門頭,甲方將根據(jù)網(wǎng)點形象建設(shè)標(biāo)準按銷量給予形象建設(shè)補助。

  4、乙方必須自行配置可以播放甲方所提供宣傳光碟的音像設(shè)備和擺放甲方宣傳品的場地。

  5、應(yīng)乙方要求或根據(jù)銷售需要,甲方可以向乙方提供樣車,乙方應(yīng)按照樣車價格向甲方付款,視為乙方購車,在車輛完整無缺退還甲方后退款,樣車在乙方處存放期間,乙方應(yīng)妥善保管和積極銷售。

  第六條車輛維修與用戶投訴處理

  1、依據(jù)甲方的保修規(guī)定,乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方或甲方特約維修服務(wù)站為用戶提供維修、保養(yǎng)等服務(wù)。

  2、對于乙方所購車輛,甲方將按照車輛維修的“三包”規(guī)定等,負責(zé)客車的售后服務(wù)工作。但乙方或產(chǎn)品最終用戶未按照甲方的要求辦理手續(xù),或者未按照車輛使用要求進行操作、使用與保養(yǎng)除外。

  3、乙方必須積極維護甲方及其產(chǎn)品的信譽并保證為產(chǎn)品的最終用戶提供便捷的服務(wù)。

  4、本協(xié)議履行期間,乙方應(yīng)將最終用戶對產(chǎn)品意見或投訴立即通知甲方,同時作好必要的先期事件處理,并協(xié)助甲方做好善后工作

  第七條其它約定

  1、甲方有單方制定、修改、解釋營銷政策的權(quán)利,營銷政策的變更和調(diào)整由甲方以書面形式通知乙方。

  2、甲方不允許其業(yè)務(wù)員向乙方借款,凡發(fā)生借款的,均屬個人行為,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

  3、乙方與甲方所簽訂的《產(chǎn)品買賣合同》必須是加蓋甲方公章后,同時交足_______%定金后方能生效,作為本協(xié)議附件,與本協(xié)議正文具有同等效力。

  4、對本協(xié)議的變更,須雙方一致同意并簽署書面文件,雙方履行本協(xié)議過程中的任何正式通知,均應(yīng)以掛號信或傳真方式進行。

  5、未盡事項,雙方可協(xié)商一致形成本協(xié)議的補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議不致的,按補充協(xié)議執(zhí)行。

  第八條協(xié)議終止和解除

  1、本協(xié)議在下列情況下終止

  1.1、雙方協(xié)商同意

  1.2、本協(xié)議在生效后30天內(nèi)未能履行。

  2、出現(xiàn)下列情況時,甲方有權(quán)解除本協(xié)議而不承擔(dān)任何責(zé)任。

  2.1、乙方在協(xié)議期內(nèi)連續(xù)______個月沒有完成計劃銷量_______%的。

  2.2、乙方嚴重違反本協(xié)議規(guī)定,且在甲方通知整改期限內(nèi)未整改到位的。

  2.3、乙方存在經(jīng)營欺詐行為并影響甲方利益的。

  3、法律規(guī)定的其它情況

  3.1、本協(xié)議終止后,不影響雙方根據(jù)本協(xié)議已產(chǎn)生的權(quán)利及義務(wù)。

  3.2、本協(xié)議終止后,雙方在本協(xié)議中止之日30天內(nèi),結(jié)清雙方往來帳務(wù)等相關(guān)事項。

  第九條爭議的解決

  1、因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的一切爭議,雙方均應(yīng)在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上解決。

  2、如爭議不能通過友好協(xié)商解決的,任何一方均可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  第十條協(xié)議生效及期

  1、本協(xié)議從雙方代表簽字并加蓋公章之日起生效。

  2、本協(xié)議履行期限自_______年______月______日起至_______年______月______日止

  3、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(蓋章):_____________  乙方(蓋章):_____________

  法人代表(簽字):_________ 法人代表(簽字):_________

  地址:____________________    地址:_____________________

  開戶行:___________________  開戶行:___________________

  帳號:_____________________  帳號:_____________________

  稅號:_____________________  稅號:_____________________

  _________年______月______日  _________年______月______日

  簽訂地點:_________________ 簽訂地點:_________________

  汽車代理授權(quán)合同2

  甲方:___________________________

  乙方:___________________________

  甲、乙雙方本著平等互惠原則,經(jīng)協(xié)商一致,就乙方代理甲方_________系列汽車事宜達成如下協(xié)議,以茲共同遵守:

  第一條代理及授權(quán)范圍

  1.1、乙方代理銷售甲方的系列汽車包括:_________

  1.2、乙方的代理區(qū)域為_________地區(qū)。甲方授權(quán)乙方為以上_________個區(qū)域總經(jīng)銷的權(quán)限,全面負責(zé)_________個區(qū)域的銷售和經(jīng)銷商管理。如因乙方串貨行為造成甲方或者甲方的其他代理商經(jīng)濟損失的,甲方有權(quán)追索乙方的違約責(zé)任。雙方約定每臺車違約金為_________元,同時,甲方應(yīng)明令禁止其他區(qū)域的授權(quán)經(jīng)銷商在上述_________個區(qū)域銷售(該市場_________年_________月_________日以前的供貨車輛除外),否則視同甲方違約。

  1.3、乙方承諾每月向甲方的訂貨量不低于_________輛,乙方負責(zé)保證年銷售量不低于_________輛(_________輛),否則甲方有權(quán)取消乙方代理資格。

  1.4、乙方的總代理權(quán)期限為_________年(自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日)

  1.5、對于乙方代理的銷售區(qū)域,乙方可以根據(jù)實際情況制訂銷售政策,原則上甲方不予干涉,但乙方對于自己以及下屬經(jīng)銷商的經(jīng)銷行為負無限連帶責(zé)任。

  1.6、“商標(biāo)”屬于甲方所有的汽車產(chǎn)品商標(biāo)。

  第二條訂貨及付款

  2.1、甲乙雙方的結(jié)算價格見本合同的附件,該附件由具體的經(jīng)銷協(xié)議和訂貨單組成,為本合同的組成部分。

  2.2、乙方需貨時,應(yīng)向甲方發(fā)出書面訂單,一般應(yīng)在每月_________日以前向甲方下達下一月度訂單,并在提貨前全額支付所提車款。

  2.3、_________產(chǎn)品的銷售在授權(quán)的區(qū)域內(nèi)由乙方全權(quán)負責(zé),乙方應(yīng)依據(jù)或參照甲方確定市場指導(dǎo)價進行銷售,嚴格禁止低于甲方確定的最低市場限價進行銷售。

  2.4、乙方為銷售_________產(chǎn)品組織的各種活動,費用由乙方承擔(dān),但甲方應(yīng)予以積極配合,提供技術(shù)和人員支持。

  2.5、本合同規(guī)定以現(xiàn)金方式或以銀行承兌匯票的形式支付。

  第三條運輸方式乙方根據(jù)甲方的要求,在辦理相關(guān)出庫手續(xù)后,乙方自行提貨,并負擔(dān)相關(guān)運輸費用,甲方倉庫地為交貨地。

  第四條投標(biāo)特別約定乙方在參加投標(biāo)過程中,甲方有義務(wù)按招標(biāo)方要求出具相關(guān)授權(quán)文件,但乙方必須按相應(yīng)情況遵守甲方在價格上的規(guī)定。

  第五條商標(biāo)、工業(yè)產(chǎn)權(quán)和保密

  5.1、合同特指產(chǎn)品商標(biāo)、圖案及其他標(biāo)記,屬于甲方產(chǎn)權(quán),經(jīng)甲方書面批準后允許乙方使用,但本合同期滿或終止時此種使用應(yīng)隨即停止并取消。

  5.2、乙方不得以任何方式侵犯甲方的工業(yè)產(chǎn)權(quán)。

  5.3、乙方在合同的有效期內(nèi)或合同終止后,不得泄漏甲方的商業(yè)機密,也不得將該機密超越合同范圍使用。

  第六條違約責(zé)任

  6.1、如乙方違反甲方規(guī)定,實施了串貨行為,甲方可根據(jù)乙方違規(guī)銷售的實際數(shù)量處以_________違約金,情節(jié)嚴重的,甲方有權(quán)單方取消乙方代理權(quán)。

  6.2、如乙方低于甲方確定的`最低市場限價進行低價傾銷,甲方有權(quán)按照乙方實際銷售的數(shù)量對乙方處以_________元的違約金。情節(jié)嚴重的,甲方有權(quán)單方取消乙方的代理資格。

  6.3、如甲方不能按照乙方規(guī)定交貨,乙方有權(quán)要求甲方進行整改和更換,以求達到乙方訂單要求,對于因此而發(fā)生的相關(guān)費用,由甲方負擔(dān)。

  6.4、原則上禁止乙方擅自更改甲方車輛的標(biāo)準配置進行銷售,對于確需改裝的,乙方應(yīng)提前向甲方立項并取得同意后方可進行,對于擅自改裝引起的維修費用和其他相關(guān)費用,甲方有權(quán)對乙方進行追償。

  第七條售后服務(wù)

  7.1、甲方為乙方提供的產(chǎn)品嚴格按照甲方提供的質(zhì)保書和國家的相關(guān)規(guī)定進行質(zhì)保服務(wù)。

  7.2、乙方在銷售完成后,應(yīng)按甲方要求填寫用戶登記表,并應(yīng)于每月定期以傳真或其他形式向甲方返回用戶登記表,以便于日后的售后服務(wù)和例行巡檢工作。

  7.3、當(dāng)乙方發(fā)生售后服務(wù)要求時,乙方應(yīng)書面通知甲方服務(wù)要求和內(nèi)容,甲方應(yīng)在收到乙方通知的12小時內(nèi)給予答復(fù),確認服務(wù)內(nèi)容和時間,同時,甲方向乙方提供24小時售后服務(wù)熱線聯(lián)絡(luò)服務(wù)。

  7.4、因人為原因造成的汽車配件損壞,不在免費保修之列,乙方需支付甲方售后服務(wù)之費用。

  7.5、對于乙方擅自改裝的部分,不在保修之列,對于甲方維修站因維護甲方利益而進行了維修的,甲方有權(quán)根據(jù)實際維修費用對乙方進行追償。

  第八條合同的終止本合同因履行期限屆滿或雙方協(xié)商一致或一方違約另一方單方解除合同而終止。

  第九條不可抗力因不可抗力致使本合同不能履行或不能完全履行時,遭受不可抗力一方應(yīng)及時向?qū)Ψ酵▓笙嚓P(guān)情況并向?qū)Ψ教峁┫鄳?yīng)證明,在雙方共同商議(或有關(guān)主管機關(guān)裁決)后,可以根據(jù)決議延期履行,部分履行或不履行,并可根據(jù)情況部分或全部免于承擔(dān)違約責(zé)任。

  第十條合同爭議及解決方式因本合同發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向合同履行地_________人民法院起訴。

  第十一條合同效力本合同一式四份,自雙方簽字蓋章日生效,甲、乙雙方各執(zhí)兩份且效力等同,作為合同附件之一的_________與本代理合同具有同等效力,其他未盡事宜,雙方協(xié)商解決,甲、乙雙方確認的補充協(xié)議,作為本合同的附件也具有同等效力。

  甲方(蓋章):                            乙方(蓋章)

  法定代表人或委托代理人(簽字) 法定代表人或委托代理人(簽字)

  __年__月__日                                __年__月__日

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