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家庭工程承包裝修合同范本
以下的家庭工程承包裝修合同范本由合同法欄目為大家整合而成,有興趣的朋友不妨參考一下,希望對(duì)你們有幫助!
家庭工程承包裝修合同范本一
甲方: 乙方:
按照《中華人民共和國(guó)合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的規(guī)定,結(jié)合該業(yè)主工程的實(shí)際狀況,雙方商定并達(dá)成如下協(xié)議:
第一條:工程概況
1、地點(diǎn): 2、合同價(jià)款(大寫(xiě)) (¥: ) 包工包料
3、工期 天從 年 月 日起至 年 月 日止。 4、工程付款如下表:
5、需增補(bǔ)工程在第二次付款時(shí)款項(xiàng)一次性付清。
6、工程保修為兩年(甲方使用不當(dāng)造成損失不在保修其中)。 7、工程內(nèi)容詳見(jiàn)施工圖紙(附表1)及報(bào)價(jià)單(附表)并以報(bào)價(jià)單為準(zhǔn)。
第二條:甲方責(zé)任
1、開(kāi)工前 天,為乙方進(jìn)場(chǎng)施工創(chuàng)造條件,包括室內(nèi)一切家俱和設(shè)備,辦理一切施工的相應(yīng)手續(xù)。 2、負(fù)責(zé)協(xié)商好鄰里關(guān)系。
3、負(fù)責(zé)合同的履行,對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)督。 第三條:乙方的責(zé)任
1、組織施工圖交底擬訂施工方案和進(jìn)度計(jì)劃。
2、指派 為乙方駐工地代表,負(fù)責(zé)合同履行,按要求組織施工,保質(zhì)、保量辦理好施工中各項(xiàng)事宜。
3、乙方施工人員對(duì)甲方現(xiàn)在物品應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)和保護(hù),必要時(shí)雙方簽訂“物品清單”。
4、乙方施工人員必須保證現(xiàn)場(chǎng)的一切施工安全和消防安全。 第四條:工期
1、甲方要求比合同約定的時(shí)間提前交工,應(yīng)征得乙方的同意,支付乙方因趕工的報(bào)酬,要變更必須簽訂變更協(xié)議。
2、因甲方未按約定完成工作,影響工期,工期順延對(duì)乙方造成誤工,應(yīng)付誤工費(fèi)。
3、因乙方責(zé)任,不能按時(shí)開(kāi)工或中途無(wú)故停工影響工期,工期不順延。
第五條:工程驗(yàn)收
1、工程竣工,乙方應(yīng)通知甲方驗(yàn)收,甲方自接到通知2天內(nèi)組織驗(yàn)收,并辦理相關(guān)手續(xù),如甲方在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未能組織驗(yàn)收,需及時(shí)通知乙方,另訂驗(yàn)收日期,但在此期間內(nèi),應(yīng)承擔(dān)乙方的看管費(fèi)和相應(yīng)費(fèi)用。 第六條:結(jié)算
本合同簽字生效后,甲、乙雙方應(yīng)履行合同所規(guī)定的各項(xiàng)條款,不得擅自變更,或更改合同,如有一方違約,將付給對(duì)方工程總價(jià)10%的違約金,并承擔(dān)因此而造成的一切后果責(zé)任。
甲方代表(簽字): 乙方代表(簽字):
電 話: 電 話:
年 月 日
家庭工程承包裝修合同范本二
委托方(甲方):
住址:
身份證號(hào):
電話:
承接方(乙方):
住址: 身份證號(hào):
電話:
本著自愿、平等和協(xié)商一致的原則,經(jīng)甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方進(jìn)行居室木工裝修。為保證工程順利進(jìn)行和明確雙方的權(quán)利與義務(wù),根據(jù)<<合同法>>等相關(guān)法律規(guī)定,特簽訂本合同,以便共同遵守。
第一條:工程概況
1、工程地址:___________________________________
2、居室規(guī)格:房型____層(式)___室___廳___廚___衛(wèi),總計(jì)木工施工面積______m2。
3、施工內(nèi)容:詳見(jiàn)本合同附件(一)《家庭裝潢木工施工內(nèi)容單》和施工圖。
4、委托方式:__________________
5、工程開(kāi)工日期:______年______月______日(以原材料及相應(yīng)施工器材到位第二天開(kāi)始,具體開(kāi)工日期可由甲乙協(xié)商)
6、工程竣工日期:______年______月______日
工程總天數(shù):________天
第二條:工程裝修款
工程進(jìn)度總計(jì)價(jià)款(小寫(xiě))_____元,(大寫(xiě))萬(wàn)仟百拾元。
第三條:質(zhì)量要求
1、工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱(chēng),由甲方按圖紙購(gòu)買(mǎi),必要時(shí)征求乙方意見(jiàn)。
2、工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),雙方同意參照國(guó)家的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3、施工中,甲方如有特殊施工項(xiàng)目或特殊質(zhì)量要求,雙方應(yīng)確認(rèn),涉及到增加的裝修費(fèi)用,應(yīng)雙方另簽訂補(bǔ)充合同。
4、凡由甲方自行采購(gòu)的材料、設(shè)備,產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負(fù);乙方僅負(fù)責(zé)施工質(zhì)量。
第四條:材料供應(yīng)與保管
1、甲方全權(quán)負(fù)責(zé)采購(gòu)裝修所有符合設(shè)計(jì)要求的原材料和設(shè)備,并按時(shí)供送到裝修現(xiàn)場(chǎng),并保證在乙方作業(yè)區(qū)域M內(nèi)。如延期到達(dá)或未在乙方規(guī)定外,施工期順延,并按延誤工期處罰,由甲方承擔(dān)不低于正常日工裝修的50%無(wú)條件支付給乙方。
2、甲方交給乙方的材料需要特殊保管,甲方應(yīng)支付不低于材料價(jià)款的10%作為保管費(fèi)支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗(yàn)收后,由乙方負(fù)責(zé)保管,由于保管不當(dāng)而造成損失,由乙方負(fù)責(zé)賠償(除甲方有鑰匙情況除外)。
第五條:付款方式
1、 合同一經(jīng)簽訂,甲方即應(yīng)付100%工程材料款(需要有乙方代購(gòu))和裝修工程款的40%;當(dāng)工期進(jìn)度過(guò)半(年 月 日),甲方即第二次付裝修工程款的50%,剩余10%工程尾款待甲方對(duì)工程竣工驗(yàn)收后結(jié)算。
甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為,乙方有權(quán)停止施工。驗(yàn)收合格未結(jié)清工程價(jià)款時(shí),不得交付使用。
2、工程施工中如有項(xiàng)目增減或需要變動(dòng),雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充合同,并由乙方負(fù)責(zé)通知施工負(fù)責(zé)人停止作業(yè)。需要增減項(xiàng)目的價(jià)款,應(yīng)由甲乙雙方當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。
3、甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價(jià)款的,每逾期一天按未付工程價(jià)款額的10%支付給乙方。
4、甲方在居室裝潢中,如向銀行按揭,須將按揭的憑證及相關(guān)文件(復(fù)印件)交給乙方。
第六條:工程工期及相關(guān)責(zé)任
1、若因乙方原因而延遲完工,每日按人工費(fèi)的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費(fèi)扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲一日,以裝潢工程價(jià)款總額的1%作為誤工費(fèi)支付給乙方。
2、由甲方自行挑選的材料、設(shè)備,因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期,其返工費(fèi)由甲方全部承擔(dān),工期順延,由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故,其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),工期不變。
3、 在施工中,因工程質(zhì)量問(wèn)題、雙方意見(jiàn)不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應(yīng)主動(dòng)要求有關(guān)部門(mén)調(diào)解或仲裁部門(mén)協(xié)調(diào)、處理,盡快解決糾紛,以繼續(xù)施工。
4、施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的,均需簽證,甲方須承擔(dān)全部施工費(fèi)用,并順延工期,如因乙方的原因造成返工,由乙方承擔(dān)責(zé)任,工期不變。
5、施工中期間采用全封閉式作業(yè),甲方視察工作應(yīng)當(dāng)事先通知乙方,甲方未經(jīng)乙方同意,私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問(wèn)題和延誤工期或私自進(jìn)入施工場(chǎng)地造成原料丟失,甲方自負(fù)全部責(zé)任。
第七條:工程驗(yàn)收
1、工程質(zhì)量驗(yàn)收,除隱蔽工程需分段驗(yàn)收外,待工程全部結(jié)束后,乙方組織甲方進(jìn)行竣工驗(yàn)收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。
2、乙方通知甲方進(jìn)行工序驗(yàn)收及竣工驗(yàn)收后,甲方應(yīng)在三天內(nèi)前來(lái)驗(yàn)收,逾期視為甲方自動(dòng)放棄權(quán)利并視為驗(yàn)收合格,如有問(wèn)題,甲方自負(fù)責(zé)任。甲方自行搬進(jìn)入住,視為驗(yàn)收合格。
3、甲方如不能在乙方指定時(shí)限內(nèi)前來(lái)驗(yàn)收,應(yīng)及時(shí)通知乙方,另定日期。但甲方應(yīng)承認(rèn)工序或工程的竣工日期,并承擔(dān)乙方的看管費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用。
第八條:其他事項(xiàng)
1、 甲方責(zé)任
1)必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門(mén)認(rèn)可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底。
2)二次裝飾工程,應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對(duì)只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等,須采取必要的保護(hù)措施,均需與乙方辦理手續(xù)和承擔(dān)費(fèi)用。
3)如確實(shí)需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線,應(yīng)向所在地房管部門(mén)辦理手續(xù),并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。施工中如需臨時(shí)使用公用部位,應(yīng)向鄰里打好招呼。
2、乙方責(zé)任
1)指派一名工作人員為乙方工地代表,負(fù)責(zé)合同履行,并按合同要求組織施工,保質(zhì)保量地按期完成施工任務(wù)。
2)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全,嚴(yán)防火災(zāi)、佩證上崗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。萬(wàn)一發(fā)生,必需盡快負(fù)責(zé)修復(fù)或賠償。
3)嚴(yán)格履行合同,實(shí)行信譽(yù)工期,如果因延遲完工,如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資,舉查后均按違約論處。
4)在裝潢施工范圍內(nèi)承擔(dān)保修責(zé)任,保修期自工程竣工甲方驗(yàn)收入合格之日算起,為12個(gè)月。
第九條:違約責(zé)任
合同生效后,在合同履行期間,擅自解除合同方,應(yīng)按合同總金額的5%作為違約金付給對(duì)方。因擅自解除合同,使對(duì)方造成的實(shí)際損失超過(guò)違約金的,應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)償。
第十條:爭(zhēng)議解決
本合同履行期間,雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,在不影響工程進(jìn)度的前提下,雙方應(yīng)協(xié)商解決。當(dāng)事人不愿通過(guò)協(xié)商解決,或協(xié)商解決不成時(shí),可以按照本合同約定向人民法院提起訴訟。
第十一條:合同的變更和終止
1、合同經(jīng)雙方簽字生效后,雙方必需嚴(yán)格遵守。任何一方需變更合同的內(nèi)容,應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補(bǔ)充協(xié)議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書(shū)面形式提出,應(yīng)按合同總價(jià)款的10%交付違約金,并辦理終止合同手續(xù)。
2、施工過(guò)程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書(shū)面形式提出,經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù),訂立終止合同協(xié)議后,可視為本合同解除。
第十二條:合同生效
1、本合同和合同附件向雙方蓋章,簽字后生效。
2、補(bǔ)充合同與本合同具有同等的法律效力。
3、本合同(包括合同附件、補(bǔ)充合同)一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字):乙方(簽字):
年 月 日年 月 日
家庭工程承包裝修合同范本三
發(fā)包人:________ 住所: 身份證 承包人:_________住所:_____ _ __身份證 施工隊(duì)負(fù)責(zé)人:
依照《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合家庭居室裝飾裝修工程施工的特點(diǎn),雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就發(fā)包人的家庭居室裝飾裝修工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)工程)的有關(guān)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:
第一條 工程概況
1.1 工程地點(diǎn):
1.2 工程內(nèi)容及做法(詳見(jiàn)附表1:家庭居室裝飾裝修工程施工項(xiàng)目確認(rèn)表。附表2:家庭居室裝飾裝修工程內(nèi)容和做法一覽表)。
1.3 工程承包方式:雙方商定采取下列第_________種承包方式。
(1)承包人包工、包料(詳見(jiàn)附表5:承包人提供裝飾裝修材料明細(xì)表);
(2)承包人包工、部分包料,發(fā)包人提供部分材料(詳見(jiàn)附表4:發(fā)包人提供裝飾裝修材料明細(xì)表。附表5:承包人提供裝飾裝修材料明細(xì)表);
(3)承包人包工、發(fā)包人包料(詳見(jiàn)附表4:發(fā)包人提供裝飾裝修材料明細(xì)表)。
1.4 工程期限_________天,開(kāi)工日期_________年_________月
_________日,竣工日期_________年_________月_________日。
1.5 合同價(jià)款:本合同工程造價(jià)為(大寫(xiě)):_________元(詳見(jiàn)附表3:家庭居室裝飾裝修工程報(bào)價(jià)單)。
第二條 發(fā)包人義務(wù)
2.1 開(kāi)工前_________天,為承包人入場(chǎng)施工創(chuàng)造條件。包括:搬清室內(nèi)家具、陳設(shè)或?qū)⑹覂?nèi)不易搬動(dòng)的家具、陳設(shè)歸堆、遮蓋,以不影響施工為原則;
2.2 提供施工期間的水源、電源;
2.3 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)施工隊(duì)與鄰里之間的關(guān)系;
2.4 不拆動(dòng)室內(nèi)承重結(jié)構(gòu),如需拆改原建筑的非承重結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線,負(fù)責(zé)到有關(guān)部門(mén)辦理相應(yīng)的審批手續(xù);
2.5 施工期間發(fā)包人仍需部分使用該居室的,負(fù)責(zé)做好施工現(xiàn)場(chǎng)的保衛(wèi)及消防等項(xiàng)工作;
2.6 參與工程質(zhì)量和施工進(jìn)度的監(jiān)督,負(fù)責(zé)材料進(jìn)場(chǎng)、竣工驗(yàn)收。
第三條 承包人義務(wù)
3.1 施工中嚴(yán)格執(zhí)行安全施工操作規(guī)范、防火規(guī)定、施工規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),按期保質(zhì)完成工程;
3.2 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)施工現(xiàn)場(chǎng)管理的規(guī)定,不得擾民及污染環(huán)境;
3.3 保護(hù)好原居室室內(nèi)的家具和陳設(shè),保證居室內(nèi)上、下水管道的暢通;
3.4 保證施工現(xiàn)場(chǎng)的整潔,工程完工后負(fù)責(zé)清掃施工現(xiàn)場(chǎng)。
第四條 材料的提供
4.1 由發(fā)包人提供的材料、設(shè)備(詳見(jiàn)附表4:發(fā)包人提供裝飾裝修材料明細(xì)表),發(fā)包人應(yīng)在材料運(yùn)到施工現(xiàn)場(chǎng)前通知承包人,雙方共同驗(yàn)收并辦理交接手續(xù);
4.2 由承包人提供的材料、設(shè)備(詳見(jiàn)附表5:承包人提供裝飾裝修材料明細(xì)表),承包人應(yīng)在材料運(yùn)到施工現(xiàn)場(chǎng)前通知發(fā)包人,并接受發(fā)包人檢驗(yàn)。
第五條 工期延誤
5.1 對(duì)以下原因造成竣工日期延誤,經(jīng)發(fā)包人確認(rèn),工期相應(yīng)順延:
(1)工程量變化和設(shè)計(jì)變更;
(2)不可抗力;
(3)發(fā)包人同意工期順延的其他情況。
5.2 因發(fā)包人未按約定完成其應(yīng)負(fù)責(zé)的工作而影響工期的,工期順延;因發(fā)包人提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量的,返工費(fèi)用由發(fā)包人承擔(dān),工期順延。
5.3 發(fā)包人未按期支付工程款,合同工期相應(yīng)順延。
5.4 因承包人責(zé)任不能按期開(kāi)工或無(wú)故中途停工而影響工期的,工期不順延;因承包人原因造成工程質(zhì)量存在問(wèn)題的,返工費(fèi)用由承包人承擔(dān),工期不順延。
第六條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
雙方約定本工程施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):_________。
施工過(guò)程中雙方對(duì)工程質(zhì)量發(fā)生爭(zhēng)議,由_________部門(mén)對(duì)工程質(zhì)量予以認(rèn)證,經(jīng)認(rèn)證工程質(zhì)量不符合合同約定的標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)證過(guò)程支出的相關(guān)費(fèi)用由承包人承擔(dān);經(jīng)認(rèn)證工程質(zhì)量符合合同約定的標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)證過(guò)程支出的相關(guān)費(fèi)用由發(fā)包人承擔(dān)。
第七條 工程驗(yàn)收和保修
7.1 雙方約定在施工過(guò)程中分下列幾個(gè)階段對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收: (1)_________ (2) _________ (3) _________ (4) _________ (5) _________ (6) _________
承包人應(yīng)提前兩天通知發(fā)包人進(jìn)行驗(yàn)收,階段驗(yàn)收合格后應(yīng)填寫(xiě)工程驗(yàn)收單(見(jiàn)附表8:家庭居室裝飾裝修工程驗(yàn)收單)。
7.2 工程竣工后,承包人應(yīng)通知發(fā)包人驗(yàn)收,發(fā)包人應(yīng)自接到驗(yàn)收通知后兩天內(nèi)組織驗(yàn)收,填寫(xiě)工程驗(yàn)收單(見(jiàn)附表8:家庭居室裝飾裝修工程驗(yàn)收單)。在工程款結(jié)清后,辦理移交手續(xù)(詳見(jiàn)附表9:家庭居室裝飾裝修工程結(jié)算單。
7.3 本工程自驗(yàn)收合格雙方簽字之日起保修期為_(kāi)________月。驗(yàn)收合格簽字后,填寫(xiě)工程保修單(見(jiàn)附表10:家庭居室裝飾裝修工程保修單)。
第八條 工程款支付方式
8.1 雙方約定按以下第_________種方式支付工程款:
8.2 工程驗(yàn)收合格后,承包人應(yīng)向發(fā)包人提出工程結(jié)算,并將有關(guān)資料送交發(fā)包人。發(fā)包人接到資料后_________日內(nèi)如未有異議,即視為同意,雙方應(yīng)填寫(xiě)工程結(jié)算單(見(jiàn)附表9:家庭居室裝飾裝修工程結(jié)算單)并簽字,發(fā)包人應(yīng)在簽字時(shí)向承包人結(jié)清工程尾款。
8.3 工程款合部結(jié)清后,承包人應(yīng)向發(fā)包人開(kāi)具正式統(tǒng)一發(fā)票。
第九條 違約責(zé)任
9.1 合同雙方當(dāng)事人中的任何一方因未履行合同約定或違反國(guó)家法律、法規(guī)及有關(guān)政策規(guī)定,受到罰款或給對(duì)方造成損失的均由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任,并賠償給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失。
9.2 未辦理驗(yàn)收手續(xù),發(fā)包人提前使用或擅自動(dòng)用工程成品而造成損失的,由發(fā)包人負(fù)責(zé)。
9.3 因一方原因,造成合同無(wú)法繼續(xù)履行時(shí),該方應(yīng)及時(shí)通知另一方,辦理合同終止手續(xù),并由責(zé)任方賠償對(duì)方相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。
9.4 發(fā)包人未按期支付第二(三)次工程款的,每延誤一天向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
9.5 由于承包人原因,工程質(zhì)量達(dá)不到雙方約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),承包人負(fù)責(zé)修理,工期不予順延。
9.6 由于承包人原因致使工期延誤,每延誤一天向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
第十條 合同爭(zhēng)議的解決方式
本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決;也可由有關(guān)部門(mén)調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第_________種方式解決:
(1)提交_________仲裁委員會(huì)仲裁;
(2)依法向人民法院提起訴訟。
第十一條 幾項(xiàng)具體規(guī)定
11.1 因工程施工而產(chǎn)生的垃圾,由承包人負(fù)責(zé)運(yùn)出施工現(xiàn)場(chǎng),并負(fù)責(zé)將垃圾運(yùn)到指定的地點(diǎn),發(fā)包人負(fù)責(zé)支付垃圾清運(yùn)費(fèi)用(大寫(xiě))_________元(此費(fèi)用不在工程價(jià)款內(nèi))。
11.2 施工期間,發(fā)包人將外屋鑰匙_________把,交給承包人保管。工程竣工驗(yàn)收后,發(fā)包人負(fù)責(zé)提供新鎖_________把,由承包人當(dāng)場(chǎng)負(fù)責(zé)安裝交付使用。
11.3 施工期間,承包人每天的工作時(shí)間為:上午_________點(diǎn)_________分至_________點(diǎn)_________分;下午_________點(diǎn)_________分至_________點(diǎn)_________分
第十二條 附則
12.1 本合同經(jīng)雙方簽字(蓋章)后生效,合同履行完畢后終止。 12.2 本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包。
12.3 本合同一式_________份,雙方各執(zhí)_________份,_________部門(mén)_________份
12.4 合同附件為本合同的組成部分,與本合同具有同等法律效力。
發(fā)包人(蓋章):_________
承包人(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________
委托代理人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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