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醫(yī)療糾紛協(xié)議書

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醫(yī)療糾紛協(xié)議書

  在生活中,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。我敢肯定,大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的,以下是小編收集整理的醫(yī)療糾紛協(xié)議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

醫(yī)療糾紛協(xié)議書

醫(yī)療糾紛協(xié)議書1

  甲方:______________(法定代表人:______________,職務(wù):______________)

  乙方:______________(住址:______________,身份證號:______________)

  鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達成如下協(xié)議。

  一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的'補償費后,向甲方出具書面收款憑證。

  二、在甲方支付補償費后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,或要求任何第三方追究甲方的責任,不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的補償費,并向甲方支付補償費一倍的違約金。

  三、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會各持一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

  甲方:__________

  乙方:__________

  __________年___月___日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書2

  甲方:______(醫(yī)院)

  乙方:______(患方)

  患者基本情況:

  姓名:______性別:______年齡:______住址:______

  住院號:______

  患者于___年__月__日在甲方住院,診斷為:

 。1)____________;

 。2)____________;

 。3)____________。

  住院______天,患者治療結(jié)果:______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。

  乙方認為______是甲方造成的。

  甲方認為______。

  經(jīng)過協(xié)商,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的'原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

  三、賠償款給付時間:______

  四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

  五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。

  六、違約責任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对?/p>

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報衛(wèi)生局一份。

  甲方:______乙方:______

  見證律師(或公證):______

  ______年______月______日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書3

  甲方:_______________醫(yī)院

  乙方(患方):______________

  患者基本情況:姓名:____________性別:___________年齡:___________住址:___________住院號:______________

  調(diào)解人:___________律師事務(wù)所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為:⑴_____________⑵_____________。

  住院__________天,患者治療結(jié)果:_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

  乙方認為_________________是甲方造成的。

  甲方認為_____________。

  經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的.原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

  三、賠償款給付時間:______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

  五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

  年________________月________________日從醫(yī)院運出自行處理。

  六、違約責任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。

  一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

  協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報_____________衛(wèi)生局一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________調(diào)解人:___________律師事務(wù)所律師

  ______________年___________月___________日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書4

  甲方:xxx醫(yī)院

  乙方:xxx

  鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市xx年度職工平均工資:xxx元。

  某市xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:xxx元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:xxx元。

  第二條償項目及計算方法(略)

  第三條方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:xxx醫(yī)院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

醫(yī)療糾紛協(xié)議書5

  甲方(醫(yī)療機構(gòu)):

  乙方(患者方):

  性別:

  年齡:

  身份證號碼:

  住址:

  聯(lián)系電話:

  甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)

  于 年 月 日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  1、治療經(jīng)過:

  2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的.所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

  3.補償數(shù)額和給付方式:

  甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

  4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

  5.本協(xié)議一式 貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

  60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:(蓋章)

  乙方:(簽字)(患者本人)

  甲方代表:(簽字)

  (患者家屬)

  年 月 日

  年 月 日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書6

  甲方:某某乙方:某某。鑒于患者某某曾于某年某月某日至某年月日在甲方處診治疾病,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達成如下協(xié)議。

  1、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。

  2、在甲方支付補償費后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,或要求任何第三方追究甲方的責任,不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的補償費,并向甲方支付補償費一倍的違約金。

  3、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會各持一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

  二、個人醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的`原因

  醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯和過失引起的。醫(yī)療過失是醫(yī)務(wù)人員在診斷護理過程中所存在的失誤。醫(yī)療過錯是指醫(yī)務(wù)人員在診療護理等醫(yī)療活動中的過錯。這些過錯往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對病人的傷害,從而引起醫(yī)療糾紛。除了由于醫(yī)療過錯和過失引起的醫(yī)療糾紛外,有時,醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有任何疏忽和失誤,僅僅是由于患者單方面的不滿意,也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學知識,對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫無道理的責難而引起的。亦有人稱之為醫(yī)療侵權(quán)糾紛,即醫(yī)療服務(wù)的提供者與接受者之間對醫(yī)療行為及其后果是否侵權(quán)及侵權(quán)責任的爭議。

  三、個人醫(yī)療糾紛的解決途徑

  醫(yī)療民事糾紛與其他民事糾紛一樣,屬于平等主體之間的財產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系,屬民法的調(diào)整范疇。根據(jù)“私法自治”的原則,通常情況下,國家不予干預(yù),因此,雙方當事人可以就醫(yī)療糾紛進行協(xié)商,也可以進行民間調(diào)解和行政調(diào)解,從理論上講,醫(yī)療合同糾紛也可進行仲裁解決,但仲裁解決醫(yī)療糾紛還不受重視。國家對醫(yī)療民事糾紛的干預(yù)表現(xiàn)為民事訴訟,需要當事人起訴才能發(fā)生。也可以申請衛(wèi)生行政部門解決。

醫(yī)療糾紛協(xié)議書7

  甲方:________醫(yī)院

  乙方:___________

  鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ____市20____年度職工平均工資:____元。

  ____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。

  ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。

  第二條償項目及計算方法(略)

  第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:__________醫(yī)院 乙方代表:________

  日期:________ 日期:________

醫(yī)療糾紛協(xié)議書8

  甲方:_________________

  乙方:_________________(患者或其家屬)

  鑒于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決。故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條補償項目及計算方法。

  合同甲方同意向乙方補償下述款項:

  醫(yī)療費:_________________

  交通費:_________________

  住院伙食補助費:_________________

  殘疾賠償金:_________________

  死亡賠償金:_________________

  后續(xù)治療費:_________________

  殘疾輔助器具費:_________________

  精神損害賠償金:_________________

  其他:____________

  第二條合同甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項。

  第三條在合同甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還合同甲方已支付的'全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第四條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ______年______月______日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書9

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者曾于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市20xx年度職工平均工資:

  某市20xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:

  第二條償項目及計算方法

  第三條方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

醫(yī)療糾紛協(xié)議書10

  甲方:_____醫(yī)院

  地址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號碼:__________住址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____

  與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

 。ㄈ舴腔颊弑救,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

  甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼:_____)

  于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  1。(簡述治療經(jīng)過)______________________________。

  2。(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

  3。(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

  4。如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

  5。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的.所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

  6。補償數(shù)額和給付方式:

  甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

  7。乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

  8。違約責任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

  9。本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

  10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:(蓋章)

  乙方:(簽字)(患者本人)

 。ɑ颊吒改福

  (患者配偶)

 。ɑ颊咚凶优

 。ㄎ写砣耍

  _____年__月__日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書11

  甲方:xxxxx醫(yī)院

  乙方:xxxxxx(患者或其家屬)

  鑒于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  xxxxxx職工平均工資: 元

  xxxxxx城鎮(zhèn)居民平均生活費: 元

  xxxxxx城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元

  第二條 補償項目及計算方法

  甲方同意向乙方補償下述款項:xxxxxx

  第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項。

  第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫(yī)療糾紛協(xié)議書12

  甲方:________a投資擔保有限公司

  法定代表人:cc

  乙方:b服飾有限公司

  住所地:xx市xx區(qū)

  法定代表人:dd

  丙方(保證人):

  甲、乙方之間的擔保追償權(quán)糾紛一案已由xx市中級人民法院受理,現(xiàn)甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商就該糾紛事宜達成和解,特簽訂如下協(xié)議,以資遵守:

  一、乙方認可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金x萬元和利息、追償費用等合計xx萬元;鑒于該金額中的.利息僅計算至xx年8月7日,之后仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下:

  1. 乙方于________年________月________日前,向甲方支付x萬元,甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業(yè)基本銀行賬戶。

  2.乙方于________年________月________日前向甲方支付x萬元, 甲方收到

  該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶。

  3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至還款當日的全部剩余款項,甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的所有財產(chǎn)保全措施。

  4.乙方逾期支付上述任何一筆款項,除視為其余款項的還款期限均已屆滿外,乙方還應(yīng)支付違約金50萬元。

  二、丙方自愿共同為乙方履行該協(xié)議各項義務(wù)提供連帶保證。

  三、乙方逾期還款的,甲方可要求丙方履行代為還款責任;必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執(zhí)行。

  四、本案案件受理費x元、訴訟保全費x元由甲乙雙方平均分擔。

  五、本和解協(xié)議一式四份,各方各執(zhí)一份,人民法院留存一份,自首期x萬元還款到甲方賬戶之日起生效。

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  丙方:

  簽署日期:

醫(yī)療糾紛協(xié)議書13

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市xx年度職工平均工資:xxx元。

  某市xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:xx元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:xx元。

  第二條賠償項目及計算方法(略)

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:北京xxx醫(yī)院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

醫(yī)療糾紛協(xié)議書14

  甲方: 患者(如已故,為全部繼承人),性別 ,年齡 ,身份證號碼 ,住址

  乙方: 醫(yī)院

  (治療經(jīng)過描述)

  X年X月X日,甲方因(疾病)入X科室,診斷為,入院后經(jīng)過治療,導(dǎo)致?lián)p害后果,甲方認為乙方存在治療不當,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;

  二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

  三、違約責任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金X元;

  四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

  四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

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