中秋節(jié)放假安全保證書

時(shí)間：2024-09-14 17:35:01 澤彪中秋節(jié) 我要投稿

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中秋節(jié)放假安全保證書（精選12篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，越來越多的事務(wù)都會(huì)使用到保證書，保證書的具體行文需依照一般書信的格式。一聽到寫保證書馬上頭昏腦漲？以下是小編為大家整理的中秋節(jié)放假安全保證書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

中秋節(jié)放假安全保證書（精選12篇）

　　中秋節(jié)放假安全保證書 1

尊敬的家長(zhǎng)：

　　您好！

　　我校按國家法定節(jié)假日規(guī)定，“中秋”節(jié)放假時(shí)間安排：xx月xx日至xx日放假調(diào)休，共8天，與國慶連休。xx月xx日上課。為確保學(xué)生在“中秋節(jié)”假期間的生命安全，請(qǐng)家長(zhǎng)積極配合學(xué)校，做好孩子節(jié)日期間的安全教育工作和監(jiān)護(hù)工作，讓全體學(xué)生度過一個(gè)歡樂、祥和、平安的節(jié)日，防止學(xué)生出現(xiàn)溺水、交通等安全事故的發(fā)生，學(xué)校特與學(xué)生及家長(zhǎng)簽訂安全責(zé)任書，具體內(nèi)容如下：

　　1、在節(jié)假日期間，不做任何損壞他人財(cái)物的.事，嚴(yán)格遵守《小學(xué)生日常行為規(guī)范》。

　　2、遵守交通規(guī)則，不亂橫穿馬路，不在馬路上玩耍和追逐打鬧。不要擅自單獨(dú)出行。如發(fā)生意外事故，由家長(zhǎng)承擔(dān)。

　　3、嚴(yán)禁去池塘、水庫、河溝、石窟等各種水域游泳、摸魚蝦、玩耍等。嚴(yán)禁到沙坑、高壓線附近等危險(xiǎn)地帶玩耍，如出現(xiàn)意外，責(zé)任由家長(zhǎng)承擔(dān)。

　　4、加強(qiáng)對(duì)孩子的身心健康教育，遠(yuǎn)離不適宜未成年人進(jìn)出的場(chǎng)所：游戲室、網(wǎng)吧等。

　　5、教育孩子，不觸摸帶電物體，正確操作，使用一般家用電器，避免造成意外傷害。

　　6、要注意飲食衛(wèi)生，不吃不干凈或變質(zhì)腐爛的食品，以防中毒。做到飯前便后要洗手，生吃瓜果要洗凈。注意預(yù)防各種傳染病，有病要及時(shí)治療。

　　7、不攀爬電桿、樹木、欄桿、平房、橋梁、土坡，不做危險(xiǎn)性的活動(dòng)。如造成意外，一切由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

　　8、家長(zhǎng)教育、監(jiān)督學(xué)生，禁止參加任何形式的打架斗毆。如造成一切事故由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　9、嚴(yán)禁學(xué)生帶火種進(jìn)入森林地帶，在森林周邊燃燒稻草、秸稈等易燃物品。如造成森林燒毀，由學(xué)生及家長(zhǎng)自己負(fù)責(zé)。

　　10、在假期間家長(zhǎng)是孩子的安全責(zé)任人，請(qǐng)家長(zhǎng)做好孩子的監(jiān)護(hù)責(zé)任，讓他們度過一個(gè)平安、愉快、祥和的假期。

　　希望小學(xué)全體教師祝各位家長(zhǎng)朋友中秋節(jié)快樂！闔家幸福！

　　學(xué)生簽字：_________

　　家長(zhǎng)簽字：_________

　　日期：_____年_____月_____日

　　中秋節(jié)放假安全保證書 2

　　為了認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的原則，切實(shí)做好涉及學(xué)生人身安全的各項(xiàng)工作，徹底杜絕放假期間學(xué)生一切非正常事故的發(fā)生，確保學(xué)生的'假期生活平安、愉快、有意義，保證學(xué)校、社會(huì)、家長(zhǎng)齊抓共管，我校特制定“中秋節(jié)”假期安全責(zé)任：

　　1、放假前認(rèn)真學(xué)習(xí)班級(jí)組織的安全教育常識(shí)，遵守安全公約，防止一切意外事故發(fā)生。

　　2、學(xué)生要做到不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌廳。

　　3、注意飲食衛(wèi)生，保持良好的飲食習(xí)慣，預(yù)防食物中毒。

　　4、到公共場(chǎng)所玩耍要有家長(zhǎng)帶領(lǐng)，遵守安全規(guī)則，采取保險(xiǎn)措施。

　　5、游戲、玩耍時(shí)要選擇安全場(chǎng)所，遠(yuǎn)離馬路、高壓線、工地等危險(xiǎn)地帶。不做帶有危險(xiǎn)性的游戲。

　　6、自覺遵守交通規(guī)則，注意交通安全，過馬路要走人行橫道，先看左后看右，不與機(jī)動(dòng)車輛搶行。

　　7、不玩火，遠(yuǎn)離火源，掌握正確使用液化氣、天然氣常識(shí)。

　　8、學(xué)生外出要征得家長(zhǎng)同意，把自己的去向和返回時(shí)間告訴家長(zhǎng)，有情況要及時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系。家長(zhǎng)要監(jiān)護(hù)好學(xué)生，杜絕學(xué)生與不良社會(huì)青年交往，防止學(xué)生擅自離家外出。

　　9、家長(zhǎng)要對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全常識(shí)教育，提高學(xué)生的安全素質(zhì)。

　　學(xué)生姓名：_________

　　家長(zhǎng)簽字：_________

　　班主任簽字：_________

　　日期：_____年_____月_____日

　　中秋節(jié)放假安全保證書 3

　　今年的中秋節(jié)三天，為了使您的孩子能夠健康成長(zhǎng)，確保家庭美滿幸福，讓孩子度過一個(gè)平安的中秋節(jié)假期，希望你平時(shí)做到以下幾點(diǎn)：

　　1、教育您的孩子不到水庫、機(jī)井、塘壩、水窖、河道沙坑等深水地方玩耍。不玩火、學(xué)會(huì)防火、防溺水、防電、防煤氣中毒、防飲食中毒等安全常識(shí)。

　　2、教育您的孩子未經(jīng)家長(zhǎng)同意，一律不準(zhǔn)私自外出探親、訪友，離家時(shí)一定要與父母打招呼。

　　3、教育您的孩子遵守社會(huì)公德，遵紀(jì)守法，不做任何損害老百姓利益、危及他人生命財(cái)產(chǎn)安全的事情。

　　4、教育孩子注意交通安全，加強(qiáng)對(duì)孩子的交通安全的教育、監(jiān)管。出行要遵守交通規(guī)則。

　　5、教育孩子熱愛勞動(dòng)，認(rèn)真完成老師布置的假期作業(yè)。不參加社會(huì)非法活動(dòng)。

　　以上諸條貴家長(zhǎng)要認(rèn)真落實(shí)，監(jiān)督您的`孩子自我管理、自我約束，擔(dān)起孩子的安全責(zé)任，確保孩子度過一個(gè)安全的中秋假期。

　　班級(jí)：_________

　　學(xué)生姓名：_________

　　家長(zhǎng)簽字：_________

　　班主任簽字：_________

　　日期：_____年_____月_____日

　　中秋節(jié)放假安全保證書 4

尊敬的家長(zhǎng)同志：

　　根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，中秋放假時(shí)間為：20xx年xx月xx日——xx月xx日，xx月xx日開學(xué)上課。為確保學(xué)生度過一個(gè)歡樂、祥和的節(jié)日，新牟小學(xué)特與全體學(xué)生及家簽訂本責(zé)任書。

　　1、嚴(yán)禁學(xué)生到池塘、水灣、河流等處玩耍；沒有家長(zhǎng)的陪同，嚴(yán)禁到海邊洗海澡、趕海等。

　　2、兩節(jié)放假期間人多、車多，學(xué)生應(yīng)自覺遵守交通規(guī)則。乘車時(shí)，不坐三無車輛，要密切關(guān)注車況，嚴(yán)禁乘坐非法客運(yùn)車船；步行時(shí)，過馬路注意來往車輛，不跟車輛搶行，走路要走人行道，靠右行，注意行路文明。

　　3、外出玩耍時(shí)，不爬樹，不爬高，不做任何不正當(dāng)?shù)幕蛭ｋU(xiǎn)的'游戲；禁止學(xué)生出入電子游戲廳、歌舞廳等社會(huì)娛樂場(chǎng)所。

　　4、出游時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)自我防范、自我保護(hù)意識(shí)，防止發(fā)生財(cái)物遺失、人身傷亡事故；嚴(yán)格要求自己，講究社會(huì)公德，遵守公共秩序。

　　5、要注意做好傳染疾病的預(yù)防，如流感、麻疹、流腦、肝炎等；要講究個(gè)人衛(wèi)生，不隨便吃零食，野果；不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)食品，防止食物中毒。

　　6、假期應(yīng)養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣，正常作息，按要求完成學(xué)習(xí)任務(wù)，在認(rèn)真完成老師布置的作業(yè)的同時(shí)，抽出一定的時(shí)間多讀書。假期過后，應(yīng)按時(shí)到校。

　　班級(jí)：_______

　　學(xué)生保證：_______

　　家長(zhǎng)意見及簽名：_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　中秋節(jié)放假安全保證書 5

　　值20xx年“中秋”節(jié)來臨之際，為了使我能愉快、幸福過好這個(gè)節(jié)假日，真正達(dá)到平安快樂，確實(shí)讓家長(zhǎng)放心、學(xué)校老師安心，嚴(yán)防意外安全事故的發(fā)生，我鄭重向?qū)W校、班主任老師保證在節(jié)假日里做到如下幾點(diǎn)：

　　1、牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的觀念，做到天天、時(shí)時(shí)、事事講安全。

　　2、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，走路靠右邊，過馬路看好來往車輛。不滿12周歲不騎自行車，更不騎車帶人，不騎電動(dòng)車或摩托車。

　　3、不在危險(xiǎn)地方玩耍，不玩火、不玩電，不攜帶刀具等危險(xiǎn)品玩耍。

　　4、不私自外出，不同陌生人出走。不讓陌生人進(jìn)家，提高自我保護(hù)能力。

　　5、不沉迷上網(wǎng)玩游戲，更不進(jìn)游戲室、網(wǎng)吧、臺(tái)球室、錄像廳等不利于自己身心健康的場(chǎng)所。

　　6、合理安排一定的學(xué)習(xí)、作業(yè)時(shí)間，與親人、同伴做有意義的娛樂活動(dòng)。

　　7、遵紀(jì)守法，文明待人，不打人不罵人，更不可結(jié)伙成群外出游玩或惹事生非。

　　8、不獨(dú)自外出下河玩水、撈魚摸蝦，外出遇到危險(xiǎn)要及時(shí)大聲呼喊求救。

　　9、講究衛(wèi)生，不隨便購買、食用過期或霉?fàn)€的食物，預(yù)防秋季流行疾病及食物中毒事件發(fā)生。

　　10、多做好人好事，幫助家人做力所能及的.家務(wù)，爭(zhēng)做“四好”少年。樹立xxx小學(xué)文明學(xué)生的良好形象！

保證人：_______

日期：_______

　　中秋節(jié)放假安全保證書 6

尊敬的家長(zhǎng)同志：

　　為了能過一個(gè)愉快、祥和、安全的清明節(jié)，我保證做到以下幾點(diǎn):

　　1、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，注意出行安全，不騎快車、狂車，過往十字多留意來往車輛，不乘坐不安全車輛。

　　2、不到有危險(xiǎn)的場(chǎng)所玩耍，不做有危險(xiǎn)性的游戲。

　　3、注意飲食，不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)的食品，不買“三無”產(chǎn)品，防止食物中毒。

　　4、遠(yuǎn)離網(wǎng)吧、游戲廳，不打架斗毆，不參與賭博活動(dòng)，時(shí)刻樹立安全意識(shí)，珍愛生命。

　　5、聽從父母的教導(dǎo)，外出應(yīng)與父母打招呼；未經(jīng)家長(zhǎng)同意，不能私自外出、外宿和遠(yuǎn)游。外出游玩時(shí)不隨意和陌生人說話。

　　6、注意用電安全，不亂動(dòng)電源、插座、以及各種電器。注意防火、防觸電、防雷電等。

　　7 、合理安排假期的.時(shí)間，認(rèn)真、按時(shí)完成假期作業(yè)，做好課程的復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)。

　　8 、聽從父母教導(dǎo)，主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，助人為樂，多做好事。

保證人：_______

日期：_______

　　中秋節(jié)放假安全保證書 7

尊敬的家長(zhǎng)同志：

　　中秋節(jié)即將來臨，學(xué)生的'假期安全問題已為社會(huì)所關(guān)注，為了確保學(xué)生度過一個(gè)安全、愉快的假期，結(jié)合我校實(shí)際，特制定《中學(xué)學(xué)生中秋雙節(jié)安全保證書》：

　　1、假期間，生活要有規(guī)律，按時(shí)作息，養(yǎng)成良好的生活、學(xué)習(xí)習(xí)慣。

　　2、假期間，不得私自外出，走親訪友須經(jīng)過家長(zhǎng)同意方可，不得夜不歸宿。

　　3、遵守交通規(guī)則，不得在馬路、鐵路、高速路上逗留，不得駕駛機(jī)動(dòng)車輛。

　　4、嚴(yán)禁吸煙、酗酒；不得攜帶管制刀具；不得同他人打架、鬧事。

　　5、禁止到游戲廳、錄象廳、網(wǎng)吧等不健康場(chǎng)所玩耍。

　　6、注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃過期食品，不偷吃田地里的瓜果蔬菜，嚴(yán)防食物中毒；勤洗衣服、勤洗澡，預(yù)防傳染病發(fā)生。

　　7、注意用電安全，防止被電擊傷；不得玩火，防止火災(zāi)。認(rèn)真完成假期作業(yè)，做好假期的學(xué)習(xí)工作。

　　8、學(xué)生必須保持清醒的頭腦，嚴(yán)防不良思想入侵；若發(fā)現(xiàn)邪教宣傳品或人員活動(dòng)要立即向公安部門反映。

　　9、九年級(jí)學(xué)生必須按時(shí)參加補(bǔ)課，不得隨意遲到、曠課，有事有病須持有家長(zhǎng)簽字并附聯(lián)系方式的請(qǐng)假條。

　　做為學(xué)生監(jiān)護(hù)人的家長(zhǎng)，須嚴(yán)格要求學(xué)生做到以上九點(diǎn)，以確保學(xué)生度過一個(gè)安全、愉快的假期。

保證人：_______

日期：_______

　　中秋節(jié)放假安全保證書 8

尊敬的家長(zhǎng)同志：

　　一、不遲到，不早退，不曠課，有病有事及時(shí)請(qǐng)假。放學(xué)后按時(shí)回家。堅(jiān)決不到河、灣、塘、壩、水井、水庫等處玩�；蛳丛瑁苑滥缢�

　　二、堅(jiān)決不到殘墻敗壁、建筑工地等處玩耍，不在屋檐下逗留、玩耍；不上墻爬屋，不攀桿上樹。

　　三、不亂動(dòng)電器設(shè)備，遠(yuǎn)離高壓線；不亂動(dòng)動(dòng)力機(jī)械，以免傷人。

　　四、不玩火，不玩爆竹及其它易燃易爆物品，以防引起火災(zāi)，不亂動(dòng)煤氣火爐，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，以防煤氣中毒。

　　五、不亂動(dòng)農(nóng)藥、化學(xué)藥品等有毒物品，以防中毒。

　　六、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，不橫過馬路，不在馬路上玩耍、踢球，走路右行，不追車，不爬車，不私自騎自行車上路，不私自外出，外出必須有家長(zhǎng)帶領(lǐng)。

　　七、不打架，不罵人，不追逐打鬧，不玩利器，以防傷人或自傷。

　　八、愛護(hù)公共設(shè)施，不亂動(dòng)體育器械，不破壞軍用設(shè)施，不亂寫亂畫。

　　九、不進(jìn)游戲廳、舞廳、錄像廳、網(wǎng)吧等處。不隨便跟陌生人打交道，不吃陌生人給的東西，以免受到傷害。

　　十、講好個(gè)人衛(wèi)生，做到勤洗手、勤洗臉、勤剪指甲、勤理發(fā)、勤洗澡、勤換衣服，養(yǎng)成飯前便后洗手的'好習(xí)慣，不吃腐爛變質(zhì)的瓜果、飯菜，不喝生水，不吃零食。

　　以上幾條保證做到，家長(zhǎng)監(jiān)督，決不違犯。如發(fā)生意外由家長(zhǎng)和學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

保證人：_______

日期：_______

　　中秋節(jié)放假安全保證書 9

尊敬的家長(zhǎng)同志：

　　中秋放假期間，我一定做到以下幾點(diǎn)：

　　一、提高交通安全意識(shí)，遵守交通規(guī)則，不駕駛機(jī)動(dòng)車上路，不乘坐三無車輛外出。

　　二、注意飲食安全，不吃變質(zhì)瓜果和食物，不吃三無食品。

　　三、不私拉電線，不拆卸電器，不到變壓器和高壓線附近玩耍；不攜帶火種外出，不在野外取火。

　　四、不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌廳、滑輪迪廳等娛樂場(chǎng)所。

　　五、不到池塘、沙坑、河流等危險(xiǎn)地帶游泳、玩水。

　　六、不在鐵路沿線逗留、玩耍，不拆卸偷盜鐵路設(shè)備，不擺路障、擊打列車。

　　按學(xué)校規(guī)定，XX月XX日到校上課，因自我約束不嚴(yán)而違反以上保證內(nèi)容，造成安全事故的，責(zé)任自負(fù)。

保證人：_______

日期：_______

　　中秋節(jié)放假安全保證書 10

尊敬的家長(zhǎng)同志：

　　為了營(yíng)造一個(gè)穩(wěn)定、安全、和諧的學(xué)校環(huán)境，切實(shí)保障學(xué)生的生命、財(cái)產(chǎn)安全，確保學(xué)校不出大的安全事故，杜絕責(zé)任事故，把安全工作真正落于實(shí)處，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神和相關(guān)法律法規(guī)要求，結(jié)合我校實(shí)際，特制定本責(zé)任書：

　　一、學(xué)生在校期間，班主任是本班學(xué)生安全的`第一責(zé)任人，對(duì)班級(jí)安全工作負(fù)全面責(zé)任。

　　二、班主任要教育學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)遵守《小學(xué)生守則》和《小學(xué)生日常行為規(guī)范》，學(xué)生無故曠課或不明原因早退，班主任要及時(shí)了解去向，并在10分鐘內(nèi)報(bào)告學(xué)校并及時(shí)通知家長(zhǎng)。

　　三、教育學(xué)生課外活動(dòng)(包括課間休息)不許追逐嬉鬧、攀高下低或出校會(huì)客。保護(hù)自己，確保人身安全。

　　四、班主任應(yīng)經(jīng)常和家長(zhǎng)溝通，了解學(xué)生表現(xiàn)、思想狀況和身體狀況，對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或者其它生理、心理狀況異常的學(xué)生進(jìn)行特殊照顧，防止在各項(xiàng)活動(dòng)中出現(xiàn)問題。

　　五、密切關(guān)注學(xué)生的出勤狀況，建立嚴(yán)格的班級(jí)點(diǎn)名制度，一旦發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺勤(包括上課、食宿等)，立即弄清原因并采取相應(yīng)措施，確保學(xué)生不出問題。

　　六、本班學(xué)生在校內(nèi)、放學(xué)、上學(xué)路上的安全管理，班上要有措施，有落實(shí)，尤其能確保本班學(xué)生不做諸如玩火等危險(xiǎn)的事。

　　七、經(jīng)常注意觀察教室、衛(wèi)生區(qū)、宿舍及所轄范圍內(nèi)的電路是否安全，有無安全隱患，設(shè)施是否存在安全隱患，發(fā)現(xiàn)隱患立即上報(bào)學(xué)校進(jìn)行處理。

　　小學(xué)教師安全責(zé)任書保證書八、密切觀察教室動(dòng)向，若發(fā)現(xiàn)異常(如墻壁傾斜或出現(xiàn)裂痕，房基下陷等)立即上報(bào)學(xué)校處理。緊要關(guān)頭要挺身而出，沉著冷靜，果斷處理突發(fā)事件，確保學(xué)生安全。

　　九、杜絕校外人員攜帶各種兇器、易燃易爆物品、有毒物品進(jìn)入學(xué)校，非放學(xué)時(shí)間，沒有家長(zhǎng)帶領(lǐng)或教師允許，不得讓學(xué)生獨(dú)自離開學(xué)校。

　　十、參加學(xué)�；蛘甙嗉�(jí)組織的活動(dòng)，活動(dòng)前必須對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要的安全教育，不能放任學(xué)生而不顧。

　　十一、班主任是班級(jí)學(xué)生安全工(用電安全責(zé)任書)作的第一責(zé)任人，如遇不安全事故發(fā)生，應(yīng)采取措施進(jìn)行處理并上報(bào)學(xué)校，若因班主任失職而有不安全事故發(fā)生，要追查原因，追究責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

　　十二、本責(zé)任書一式兩份，分別由校長(zhǎng)和各班主任簽字后生效。一份由學(xué)校存檔，一份由班主任備查。

保證人：_______

日期：_______

　　中秋節(jié)放假安全保證書 11

尊敬的家長(zhǎng)同志：

　　孩子的安全是我們家長(zhǎng)、學(xué)校以及社會(huì)的共同職責(zé)，為了保證孩子能健康成長(zhǎng)，平安生活，我們家長(zhǎng)將積極配合學(xué)校工作，遵守學(xué)校安全工作制度和要求，并做出以下保證：

　　1、保證配合學(xué)校做好孩子的安全教育，認(rèn)真教育孩子自覺遵守交通規(guī)則，乘車時(shí)要遵守秩序，注意乘車安全，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。

　　2、家長(zhǎng)作為孩子的第一監(jiān)護(hù)人，保證不為孩子選擇無送子車標(biāo)識(shí)、無證、無牌、無手續(xù)、駕駛員無證或與準(zhǔn)駕資格不符、改裝等違規(guī)車輛接送孩子上學(xué)放學(xué)。

　　3、要與接送孩子上學(xué)放學(xué)的送子車進(jìn)行協(xié)商，保證自己孩子不乘坐超員、超速以及存在安全隱患的車輛。

　　4、保證對(duì)司機(jī)和車主進(jìn)行監(jiān)督，使其駕車時(shí)不飲酒、不違章、不超員，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)安全、良好的乘車環(huán)境。發(fā)現(xiàn)接送孩子上學(xué)放學(xué)的'送子車存在手續(xù)不全、改裝、飲酒、超員、超速等違規(guī)行為時(shí)，要向交管部門進(jìn)行舉報(bào)。

　　5、保證教育孩子禮貌乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀(jì)律，確保乘車期間的人身安全。

　　6、保證和監(jiān)督孩子在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到指定的地點(diǎn)等車、坐車，不提前出門，按時(shí)回家，不得在大街上跑鬧。

　　如違反以上保證，不享受上級(jí)為乘車學(xué)生發(fā)放的乘車補(bǔ)助，并承擔(dān)相應(yīng)后果。

保證人：_______

日期：_______