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潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范
潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，屬于炎癥性腸病范疇，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等。下面是yjbys小編為大家?guī)淼年P(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范的知識(shí)，歡迎閱讀。
一、臨床表現(xiàn)
有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在6周以上�？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔及肝膽等腸道外表現(xiàn)。
二、相關(guān)檢查
(一) 結(jié)腸鏡
病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿血性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍;③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。
(二) 鋇劑灌腸
�、兖つご謥y和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。
(三) 黏膜組織學(xué)檢查(腸鏡或手術(shù)切除標(biāo)本)
1、活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;②隱窩內(nèi)有急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰入固有膜;③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少;④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。
2、緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少;②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂;③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬;④潘氏細(xì)胞化生。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及克羅恩病(CD)、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上,可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：
1、具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進(jìn)一步檢查。
2、同時(shí)行腸鏡或鋇灌檢查,符合典型表現(xiàn)可擬診為本病。
3、如再加上病理檢查的特征性表現(xiàn),可以確診。
4、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者,暫不診斷UC,需隨訪3～6個(gè)月,觀察發(fā)作情況。
5、結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的.輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同,應(yīng)觀察病情變化,認(rèn)真尋找病因。
四、診斷內(nèi)容
1、臨床類型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型。
2、嚴(yán)重程度：輕度、中度、重度。
3、病情分期：活動(dòng)期、緩解期。
4、病變范圍：直腸、左半結(jié)腸、廣泛結(jié)腸。
5、腸外表現(xiàn)：虹膜炎、口腔潰瘍、硬化性膽管炎、關(guān)節(jié)炎等。
6、并發(fā)癥：大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變等。
五、辨證分型
本病多因外感時(shí)邪、飲食不節(jié) (潔)、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足所致。病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。濕熱蘊(yùn)腸，氣滯絡(luò)瘀為基本病機(jī)，脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)，飲食不調(diào)常是主要發(fā)病誘因。本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主，主要為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào);緩解期屬本虛標(biāo)實(shí)，主要為正虛邪戀，運(yùn)化失健，且本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者。依其病因病機(jī)可分為六型。
1、大腸濕熱證：主癥①腹痛，腹瀉，便下黏液膿血;②舌質(zhì)紅，苔黃膩。
2、脾虛濕蘊(yùn)證：主癥①大便溏薄，黏液白多赤少，或?yàn)榘變?②舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩。
3、寒熱錯(cuò)雜證：主癥①下痢稀薄，夾有黏凍，反復(fù)發(fā)作;②舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃。
4、肝郁脾虛證：主癥①腹痛即瀉，瀉后痛減;②常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多。
5、脾腎陽虛證：主癥①久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁;②形寒肢冷。
6、陰血虧虛證：主癥①排便困難，糞夾少量黏液膿血;②舌紅少津，少苔或無苔。
六、治療方案
(一) 治療目的
誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。
(二) 治療原則
采用持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化的治療原則，根據(jù)分級、分期、分段的不同而制定方案，提倡病因治療與對癥治療相結(jié)合，整體治療與腸道局部治療相結(jié)合，西醫(yī)藥治療與中醫(yī)藥治療相結(jié)合。
(三) 治療要點(diǎn)
1、輕-中度：可予中醫(yī)辨證或中藥專方制劑治療，或口服氨基水楊酸制劑。若無效可中西藥物聯(lián)合，對遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可結(jié)合直腸局部給藥。以上治療無效時(shí)可用激素。
2、難治性：指激素依賴或抵抗，宜早期采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合治療方案,必要時(shí)選用免疫抑制劑或生物制劑。
3、重度：建議采用中西醫(yī)結(jié)合治療。對口服激素、氨基水楊酸類藥物或局部治療無效，或出現(xiàn)高熱、脈細(xì)數(shù)等全身中毒癥狀者，應(yīng)采用激素靜脈輸注7～10d。如無效，則應(yīng)考慮免疫抑制劑或生物制劑靜脈滴注，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)。
4、維持治療：當(dāng)急性發(fā)作得到控制后,宜選用中藥維持治療,亦可配合小劑量的氨基水楊酸類制劑。
(四) 西醫(yī)治療
1、活動(dòng)期的治療：治療方案的選擇建立在對病情進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的`嚴(yán)重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。
(1) 輕度：①氨基水楊酸制劑：是主要藥物。包括傳統(tǒng)的SASP和其他各種不同類型5-ASA制劑。兩者療效相似，但前者不良反應(yīng)較多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。SASP片，結(jié)腸釋放，3-4g/日、分次口服。美沙拉秦，PH值依賴藥物釋放部位：回腸末端和結(jié)腸;纖維素膜控釋時(shí)間依賴藥物釋放部位：遠(yuǎn)段空腸、回腸、結(jié)腸。2-4g/日、分次口服或頓服。②對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素。
(2) 中度：①氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。②糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療(一般2～4周)，癥狀控制不佳者，尤其病變較廣泛者，改用糖皮質(zhì)激素。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d給藥。癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。③硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤(6-MP)。適用于激素?zé)o效或依賴者。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.5～2.5mg/kg/d，有認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/Kg/d，對此尚未達(dá)成共識(shí)。建議用個(gè)體最大耐受劑量。臨床上常與氨基水楊酸制劑合用，但會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性。④英夫利西(IFX)：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時(shí)可考慮IFX治療。
遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療：對病變局限在直或直乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。①輕度：可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥。②中度：應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥。病變廣泛者，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效。局部用藥有美沙拉秦栓劑0.5～1g/次、1～2次/日;美沙拉秦灌腸劑1 ～ 2 g /次、1 ～ 2 次/d。激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽( 禁用酒石酸制劑) 100 ～ 200 mg /每晚; 泡沫劑2 mg /次、1 ～ 2 次/d，適用于病變局限在直腸者，該藥激素的全身不良反應(yīng)少。
(3) 重度：一般治療①補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，注意補(bǔ)鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。②糞便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌或CMV 感染。如有則做相應(yīng)處理。③注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、毒片制劑、NSAIDs等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。④對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物。靜脈用激素: 為首選治療。甲潑尼龍40～60mg/d，或氫化可的松300～ 400mg/d，劑量加大不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效。
2、其他治療方法
(1) 白細(xì)胞洗脫療法：適合于重度UC患者，有條件單位可以開展。
(2) 益生素或益生菌治療：適合于有菌群失調(diào)的UC患者，也可用于活動(dòng)期UC的輔助治療。
(3) 新型生物制劑治療：如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)單克隆抗體，適用于重癥和頑固性(難治性)UC的治療，目前國內(nèi)使用的制劑如英夫利昔(infliximab)，5mg/kg于0、2、6周靜脈滴注誘導(dǎo)緩解，以后每8周維持治療，可減少中、重度UC患者的手術(shù)率，降低激素用量。用藥前需嚴(yán)格評估病情，排除潛在的活動(dòng)性結(jié)核及各種感染，應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意各種不良反應(yīng)。
3、緩解期的維持治療
(1) 對象：除輕度初發(fā)、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)為輕度易控制外，均應(yīng)維持。
(2) 藥物：除激素外，維持治療藥物的選擇視誘導(dǎo)緩解時(shí)用藥情況而定。①氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量，如用SASP維持，劑量一般為2～3g/d，并應(yīng)補(bǔ)充葉酸。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主(直腸炎用栓劑每晚1次;直腸乙狀結(jié)腸炎用灌腸劑隔天至數(shù)天1次)，聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好。②硫嘌呤類藥物：用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。③IFX：以IFX 誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX 維持。
(3) 療程：氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3～5年或更長。對硫嘌呤類藥物以及IFX 維持治療的療程未達(dá)成共識(shí)，視患者具體情況而定。
(五) 外科手術(shù)治療
1、絕對指征：大出血、穿孔、癌變以及高度疑為癌變。
2、相對指征： ①積極內(nèi)科治療無效的重度UC ，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。②內(nèi)科治療療效不佳和( 或) 藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。
(六) 辨證施治
1、辨證論治
(1) 大腸濕熱證 治法：清熱化濕，調(diào)氣行血。主方：芍藥湯
(2) 脾虛濕蘊(yùn)證 治法：健脾益氣，化濕助運(yùn)。主方：參苓白術(shù)散
(3) 寒熱錯(cuò)雜證 治法：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。主方：烏梅丸
(4) 肝郁脾虛證 治法：疏肝理氣，健脾和中。主方：痛瀉要方+四逆散
(5) 脾腎陽虛證 治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽化濕。主方：理中湯+四神丸
(6) 陰血虧虛證 治法：滋陰清腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。主方：駐車丸
2、隨癥加減：①大便膿血較多者：加敗醬草、槐角;②腹痛較甚者：加徐長卿、延胡索;③便血明顯者：加三七 、紫草、槐花、地榆;③大便白凍黏液較多者：加蒼術(shù)、薏苡仁;④伴發(fā)熱者：加金銀花、葛根;⑤畏寒怕冷者：加干姜、炮姜;⑥里急后重者：加檳榔、炒枳殼;⑦久瀉氣陷者：加炙升麻、柴胡;⑧久瀉不止者：加赤石脂、石榴皮、訶子;⑨排便不暢、便夾膿血者：加制大黃、火麻仁。
3、中成藥治療：①香連丸：適用于大腸濕熱證。②參苓白術(shù)丸：適用于脾虛濕蘊(yùn)證。③烏梅丸：適用于肝郁脾虛證。④補(bǔ)脾益腸丸：適用于脾虛證。⑤固本益腸片：適用于脾虛或脾腎陽虛證。⑥四神片：適用于腎陽虛證。
4、其他療法
(1) 灌腸：適用于左半結(jié)腸潰結(jié)活動(dòng)期。常用中藥：①斂瘡生肌類：兒茶、白及、赤石脂、枯礬、爐甘石和訶子等;②活血化瘀和涼血止血類：蒲黃、丹參、參三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭、側(cè)柏葉和云南白藥等;③清熱解毒類：青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草、苦參、金銀花、魚腥草和白蘞等;④其他：石菖蒲、椿根皮、五倍子、錫類散、結(jié)腸寧灌腸液。
(2) 栓劑：適用于直腸或直乙結(jié)腸潰結(jié)活動(dòng)期或緩解期。常用藥物：清腸栓、野菊花拴等清熱化濕，化瘀止血，斂瘡澀腸。
(3) 熱奄包：①以腹痛為主者：小茴香12g、川楝子12g;②以腹脹為主者：萊菔子18g、公丁香12g;③以腹瀉為主者：芡實(shí)18g、益智仁18g。
(4) 針灸：常用取穴有：脾俞、天樞、足三里、大腸俞、氣海、關(guān)元、太沖、肺俞、神闕、上巨虛、陰陵泉、中脘、豐隆。
七、療效判斷
(一) 單項(xiàng)癥狀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1、臨床控制：該項(xiàng)癥狀消失。
2、顯效：癥狀分級減少2級。
3、有效：癥狀分級減少1級。
4、無效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)者。
主要癥狀分級：0級：沒有癥狀，積0分;Ⅰ級：癥狀輕微，不影響日常生活，積1分;Ⅱ級：癥狀中等，部分影響日常生活，積2分;Ⅲ級：癥狀嚴(yán)重，影響到日常生活，難以堅(jiān)持工作，積3分。
(二) 證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1、臨床緩解：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥95%
2、顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%
3、有效：癥狀、體征有改善，30%≤療效指數(shù)<70%
4、無效：癥狀、體征無明顯減輕或加重者，療效指數(shù)<30%。
按照尼莫地平法計(jì)算公式：療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%，計(jì)算療效指數(shù)。
(三) 結(jié)腸鏡評分標(biāo)準(zhǔn)
內(nèi)鏡下黏膜愈合已成為目前UC治療的目標(biāo)之一，內(nèi)鏡評分具有重要作用。目前Baron內(nèi)鏡評分應(yīng)用最廣，其標(biāo)準(zhǔn)為：①正常黏膜圖像記0分;②輕度病變(血管紋理模糊，黏膜充血但無出血)記1分;③中度病變(黏膜呈顆粒樣變化，中度接觸性出血)記2分;④重度病變(黏膜潰瘍并自發(fā)性出血)記3分。觀察并評價(jià)治療前后記分變化。
(四) 黏膜組織學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)
腸黏膜組織學(xué)與內(nèi)鏡評分結(jié)合可準(zhǔn)確評價(jià)UC黏膜愈合情況。Geboes指數(shù)描述詳細(xì)，可重復(fù)性好，效度高，是UC理想的組織學(xué)評分指數(shù)，已被用于許多臨床試驗(yàn)，作為藥效評估的終點(diǎn)指標(biāo)之一。
(五) 疾病嚴(yán)重度與活動(dòng)度評估
主要癥狀及腸黏膜病變活動(dòng)指數(shù)(Sutherland疾病活動(dòng)指數(shù))
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