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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn):胰石癥的治療
胰石癥又稱胰腺結(jié)石,近些年來(lái)由于慢性胰腺炎發(fā)病率增多以及各種影像檢查手段的增加,因而對(duì)胰腺結(jié)石的檢查率亦有增加的趨勢(shì),國(guó)內(nèi)、外報(bào)道的胰石癥檢出率不一。
胰石癥治療目的是祛除結(jié)石、解除梗阻、防止胰腺進(jìn)一步毀壞并防止惡變、緩解疼痛。
1.經(jīng)內(nèi)窺鏡取石
此法僅用于胰管無(wú)狹窄的胰石。若無(wú)胰管狹窄可將括約肌切開取石,當(dāng)結(jié)石較大時(shí),可經(jīng)超聲碎石或激光震波碎石后取出。結(jié)石經(jīng)過(guò)超聲碎石后,結(jié)石破碎得較小,亦可自行排出。若胰管有狹窄因素存在結(jié)石雖經(jīng)破碎取出,而梗阻因素并未解除,日后仍將形成結(jié)石。
2.胰腺部分切除
指結(jié)石局限于胰體、胰尾的多塊結(jié)石并且該部胰腺毀壞較為嚴(yán)重者。當(dāng)胰體、尾切除后胰管的近端無(wú)狹窄,不影響胰液排出,可將胰腺的殘端縫合。當(dāng)胰管近端有狹窄因素存在時(shí),可將殘端胰管下空腸行套入式,或端-側(cè)式Roux-y式吻合。由于胰島細(xì)胞大部分在胰尾部、體部,在一個(gè)病態(tài)的胰腺上切除過(guò)多的胰腺體、尾,則將導(dǎo)致嚴(yán)重的胰腺內(nèi)分泌功能不足。因此,胰體、尾應(yīng)多保留一些,近端有狹窄時(shí)可行胰-空腸吻合。
3.胰管結(jié)石合并胰腺囊腫
一方面將結(jié)石取石,另一方面將囊腫與腸道做內(nèi)引流術(shù)。
4.胰實(shí)質(zhì)切開取石
適應(yīng)于胰頭、體部結(jié)石,并伴有胰管多處狹窄者。胰頭、體孤立性結(jié)石近端又無(wú)狹窄者,在結(jié)石處切開纖維化的胰腺組織取出結(jié)石,將切開的胰管及胰腺妥善縫合。但這種情況的病例較少見(jiàn)。一般情況下胰管的多處結(jié)石均伴有多處狹窄和擴(kuò)張。為解除梗阻,有時(shí)將胰管大部或近于全部劈開,將結(jié)石取凈,將劈開的胰管與空腸行側(cè)吻合。由于胰腺大部分已纖維化,因而劈開胰管時(shí)出血并不太多。
5.Whipple手術(shù)
適應(yīng)于胰頭部多發(fā)性結(jié)石、胰頭而毀壞或有惡變者。胰十二指切除破壞性大對(duì)生理擾亂嚴(yán)重,應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。為減少損傷,若無(wú)惡變征象時(shí),可采用改良式(保留十二指腸)胰頭切除。
胰石癥的治療尚未形成一固定術(shù)式,其原因在于結(jié)石的大小、部位、胰管的狹窄程度、胰腺組織的纖維化范圍等無(wú)一定的模式,則在治療上有一定的難度。具體應(yīng)采用那種手術(shù)方法要從多方面考慮再予以實(shí)施。
6.胰結(jié)石并發(fā)胰腺癌的治療
當(dāng)術(shù)中疑為癌變時(shí),應(yīng)行冰凍切片。經(jīng)確診后進(jìn)行如下治療:
、倭瞿[局限于包膜內(nèi),位于胰頭則行胰十二腸切除。若病變?cè)谝认俚姆秶^廣,未發(fā)生周圍轉(zhuǎn)移,可行全胰切除。術(shù)后內(nèi)、外分泌不足行替代治療。
、谝阮^部腫瘤并壓迫膽總管下端出現(xiàn)黃音時(shí)行膽管空腸內(nèi)引流術(shù)。
、郛(dāng)腫瘤不能切除或切除不徹底時(shí),可行術(shù)中放射治療。
、芤嗫刹捎脛(dòng)脈插管灌注化療藥物。
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