內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：脂肪栓子的來源

　　脂肪栓子是由于循環(huán)血流中出現(xiàn)的脂滴阻塞于小血管所致，常見于長(zhǎng)骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時(shí)，脂肪細(xì)胞破裂，游離出的脂滴經(jīng)破裂的小靜脈進(jìn)入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取決于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。

　　來源、形成及去向：

　　1.機(jī)械說(血管外源說)

　　由Gauss于1924年提出，他認(rèn)為脂肪從骨髓經(jīng)骨折處撕破靜脈進(jìn)入血流，然后機(jī)械地阻塞肺內(nèi)小血管和毛細(xì)血管床。但造成栓塞必須具備三個(gè)條件：

　　(1)脂肪細(xì)胞膜破裂，產(chǎn)生游離脂質(zhì)。

　　(2)損傷而開放的靜脈。

　　(3)損傷局部或骨折處血腫形成，局部壓力升高，促使脂肪進(jìn)入破裂的靜脈。

　　2.化學(xué)說(血管內(nèi)源說)

　　由于在臨床上有無骨損傷卻出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征者，這類情況是不能用上述理論來解釋的，所以1927年Lelman和Moore提出了化學(xué)說。他們認(rèn)為，這是由于某些因素阻礙血脂的自然乳化，使乳糜顆粒相互凝集形成較大的脂滴，從而阻塞小血管;或創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，在神經(jīng)-內(nèi)分泌效應(yīng)作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環(huán)化酶，使3，5-環(huán)磷酸腺苷增加，進(jìn)而使脂肪組織中脂酶活化造成機(jī)體脂肪動(dòng)員。

　　3.脂肪栓子的去向

　　(1)當(dāng)脂栓直徑較小，并因其在血管內(nèi)的可塑性，則可直接通過肺血管床進(jìn)入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。

　　(2)脂肪栓子可被肺泡上皮細(xì)胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。

　　(3)Sevitt認(rèn)為，脂栓可經(jīng)右心房通過未閉的卵圓孔，或經(jīng)肺-支氣管前毛細(xì)血管的交通支進(jìn)入體循環(huán)。

　　(4)Peltiers認(rèn)為，直徑較大的脂肪栓，必然停留在肺血管床內(nèi)，在局部脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂肪酸。

　　什么是脂肪栓塞

　　當(dāng)脂肪進(jìn)入血液（脂肪栓塞）并導(dǎo)致癥狀時(shí)，就會(huì)發(fā)生脂肪栓塞綜合征。癥狀通常在一天內(nèi)開始。這可能包括點(diǎn)狀皮疹、意識(shí)水平下降和呼吸急促。其他癥狀可能包括發(fā)燒和尿量減少。死亡風(fēng)險(xiǎn)約為10%。

　　脂肪栓塞最常見的原因是股骨或骨盆等骨骼骨折。其他潛在原因包括胰腺炎、整形外科手術(shù)、骨髓移植和抽脂。潛在的機(jī)制涉及廣泛的炎癥。診斷基于癥狀。

　　治療主要是支持性護(hù)理。這可能涉及氧療、靜脈輸液、白蛋白和機(jī)械通氣。雖然骨折后血液中通常會(huì)出現(xiàn)少量脂肪，但脂肪栓塞綜合征很少見。這種情況于1862年由Zenker首次診斷。

　　脂肪栓塞的體征和癥狀

　　脂肪栓塞綜合征(FES)的癥狀可在診斷潛在臨床疾病后12小時(shí)至3天開始出現(xiàn)。三個(gè)最典型的特征是：呼吸窘迫、神經(jīng)系統(tǒng)特征和皮膚瘀斑。呼吸窘迫（出現(xiàn)在75%的病例中）可以從需要補(bǔ)充氧氣的輕度窘迫到需要機(jī)械通氣的嚴(yán)重窘迫不等。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)特征，F(xiàn)ES患者可能會(huì)變得昏昏欲睡、煩躁不安，格拉斯哥昏迷量表下降(GCS)是由于腦水腫而不是腦缺血。因此，神經(jīng)系統(tǒng)體征不會(huì)偏向身體的一側(cè)。在嚴(yán)重形式的腦水腫中，一個(gè)人可能會(huì)變得反應(yīng)遲鈍。瘀點(diǎn)皮疹通常發(fā)生在50%的患者身上。這種皮膚表現(xiàn)是暫時(shí)的，可以在一天內(nèi)消失。脂肪栓塞綜合征可分為三種類型：

　　亞臨床FES-表現(xiàn)為動(dòng)脈血?dú)?ABG)氧分壓(PaO2)降低，血液參數(shù)紊亂（血紅蛋白減少或血小板減少癥）與發(fā)燒、疼痛、不適、呼吸急促、心動(dòng)過速有關(guān)。但是，沒有呼吸窘迫。然而，它經(jīng)常與發(fā)燒、疼痛和不適等術(shù)后癥狀相混淆。

　　亞急性FES（非暴發(fā)性FES）-存在脂肪栓塞的三個(gè)特征：呼吸窘迫、神經(jīng)系統(tǒng)體征和皮膚瘀點(diǎn)。瘀點(diǎn)可見于胸部、腋窩、肩部和嘴巴。脂肪栓塞對(duì)真皮毛細(xì)血管的阻塞導(dǎo)致瘀點(diǎn)。50%到60%的病例會(huì)出現(xiàn)瘀點(diǎn)皮疹�？赡艽嬖谏窠�(jīng)系統(tǒng)體征，如意識(shí)模糊、木僵和昏迷。這些通常是暫時(shí)的，不會(huì)發(fā)生在身體的一側(cè)。呼吸窘迫可能是輕微的，并且在第三天會(huì)有所改善。也可能存在類似于Purtscher視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜變化。50%的FES患者會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜變化。這些是沿著視網(wǎng)膜血管和黃斑的棉絮滲出物和小出血。

　　暴發(fā)性FES-這種類型的FES比上述兩種類型少得多。它通常發(fā)生在受傷的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)。FES的三個(gè)特征以最嚴(yán)重的形式存在。死因通常是由于急性右心衰竭。

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