護(hù)理資料收集的方法

時(shí)間：2024-08-31 15:00:31 護(hù)理培訓(xùn) 我要投稿

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護(hù)理資料收集的方法

　　觀察是護(hù)士臨床實(shí)踐中，利用感官或借助簡(jiǎn)單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個(gè)連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護(hù)士必須隨時(shí)進(jìn)行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：

護(hù)理資料收集的方法

　　護(hù)理資料收集的方法1

　　觀察：是護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡(jiǎn)單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察。

　　2.交談：護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　�。�1）目的：有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系；及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為病人提供心理支持。

　�。�2）方式：

　　①正式交談：按護(hù)患雙方預(yù)先擬定的.計(jì)劃進(jìn)行的交談。常用于病史采集。

　�、诜钦浇徽劊涸谌粘９ぷ髦信c病人進(jìn)行的隨機(jī)交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助于護(hù)士了解病人的真實(shí)感受。

　�。�3）交談要點(diǎn)：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護(hù)病人的隱私；向病人明示談話的目的和所需的時(shí)間；抓住主題，引導(dǎo)交談；注意傾聽，及時(shí)反饋；語句表達(dá)清晰，語意明確，語速適當(dāng)；談畢小結(jié)。

　　3.查閱：在評(píng)估前及護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)士需要隨時(shí)查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果。

　　護(hù)理資料收集的方法2

　　次序大體上按照開展一項(xiàng)研究的時(shí)間順序安排，并根據(jù)新手們?cè)谝粋€(gè)完整的質(zhì)性研究過程中面臨的.實(shí)際情境一一講授。第一部分針對(duì)的是剛讀研究生的學(xué)生。第二部分著力于做研究設(shè)計(jì)時(shí)會(huì)出現(xiàn)的基本問題：如何選擇論題、如何運(yùn)用理論和選擇方法、如何選擇案例、如何撰寫研究計(jì)劃書等。第三部分集中處理收集和分析數(shù)據(jù)時(shí)可能面臨的問題：如何進(jìn)行初步分析、如何運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行資料分析，以及如何評(píng)估質(zhì)性研究的優(yōu)劣。第四部分討論了做研究記錄、處理田野中的各種關(guān)系，以及如何獲得研究反饋等問題。第五部分是關(guān)于質(zhì)性寫作的。

　　護(hù)理資料收集的方法3

　　1、視覺觀察：護(hù)士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動(dòng)能力等。

　　2、觸覺觀察：護(hù)士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　3、聽覺觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時(shí)的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的`聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　4、嗅覺觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　附：護(hù)理程序的五個(gè)步驟

　　一、評(píng)估：責(zé)任護(hù)士能在病人入院后迅速與病人或其家屬溝通，掌握第一手材料，如：一般情況、住院經(jīng)過、醫(yī)療診斷、陽性體征、生活自理能力等，并在本班完成記錄，向下個(gè)班次交代清楚觀察、執(zhí)行、宣教內(nèi)容。如果有一種表格，既能陳述病人情況，為護(hù)理診斷與計(jì)劃提供依據(jù)，又避免與住院病歷首頁相重復(fù)，甚至產(chǎn)生誤差，既“言多必失”，我們的工作就要方便的多。

　　二、診斷：以從接觸、了解到逐步標(biāo)準(zhǔn)化，并能按馬斯諾層次需要論順序排列，能找到充足的資料支持護(hù)理診斷，并通過護(hù)理手段達(dá)到預(yù)期目的。

　　三、計(jì)劃：能對(duì)每個(gè)病人情況進(jìn)行系統(tǒng)和周密的思考，制定出切實(shí)可行的措施，對(duì)每個(gè)病人提供有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。但記錄中不明確的詞語如“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索，我個(gè)人認(rèn)為，“能夠復(fù)述”、“按要求達(dá)到……”、“進(jìn)食后無不適”較適用。

　　四、實(shí)施：能準(zhǔn)確、及時(shí)、靈活實(shí)施計(jì)劃，從直接提供護(hù)理——協(xié)助完成——家屬參與——病人自覺執(zhí)行的過程多在入院后1——2天內(nèi)完成，由管床護(hù)士每天督促執(zhí)行并檢查結(jié)果，如實(shí)記錄，準(zhǔn)確及時(shí)，具有連續(xù)性。但記錄重復(fù)太多，如PIO記錄中PI與計(jì)劃單幾乎完全重復(fù)，而且記錄與計(jì)劃互相牽制。記錄不但繁復(fù)耗時(shí)，也大大地影響了護(hù)理病歷的質(zhì)量。

　　五、評(píng)價(jià)：修改診斷、計(jì)劃實(shí)施不及時(shí)、收集的'新資料沒有準(zhǔn)確的記錄方式，難以查閱出院指導(dǎo)過于草率，如果有書面材料陳述宣教內(nèi)容，如：治療效果、注意事項(xiàng)、預(yù)防再骨折、下地時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、鍛煉中的不適如何處理、不按規(guī)定可能造成的后果、營(yíng)養(yǎng)、休息等，讓病人帶回，使整體護(hù)理在病人完全康復(fù)前不致于中斷。

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