臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)胸腔積液總論速記

時(shí)間：2024-05-26 22:31:01 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理我要投稿

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　　胸腔積液癥狀介紹：

　　年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值，結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見(jiàn);中年以上患者警惕性腫瘤。有心力衰竭史者要考慮漏出液;炎性積液為滲出性，多伴有胸痛及發(fā)熱。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。0.3L以下積液癥狀多不明顯。0.5L以上時(shí)，方漸感悶。局部叩診濁音，呼吸音減低，積液量增多時(shí)，兩層胸膜隔開(kāi)，不再隨呼吸摩擦，胸痛逐漸緩解，但氣促卻愈形加重;大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。

　　胸腔積液正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤(rùn)滑，減少呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦。胸腔液體不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動(dòng)態(tài)平衡。任何病理因素使其液體產(chǎn)生加速和吸收減少時(shí)，均會(huì)形成腳腔積液(pleural effusion)。

　　「病因」引起胸腔積液的疾病，按其發(fā)生機(jī)制，歸納如下：

　　1 .胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈受阻。

　　2 .胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加如胸膜炎癥(結(jié)核性、化膿性)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(原發(fā)性胸膜間皮瘤或轉(zhuǎn)移性)、肺梗死、膈下疾病(急性胰腺炎、膈下膿腫、阿米巴肝膿腫)等。

　　3 .胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、腎炎、粘液性水腫等。

　　4 .壁層胸膜淋巴引流功能障礙如癌性淋巴管受阻、淋巴管發(fā)育異常。

　　5 .損傷如肋骨骨折、主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等。

　　「發(fā)生機(jī)制」健康人胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，平均為-5cmH2O ，吸氣時(shí)負(fù)壓增大。胸液中含蛋白質(zhì)，具有一定的膠體滲進(jìn)壓，約8 cmH2O .壁層胸膜由體循環(huán)(肋間動(dòng)脈)供血，其毛細(xì)血管靜水壓為30 cmH2O 左右。臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓較低，約11cmH2O .而體循環(huán)與肺循環(huán)膠體滲透壓相同，為34cmH2O.結(jié)果是液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，并不斷由臟層胸膜吸收。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)淋巴管吸收。由上可見(jiàn)，胸膜或鄰近組織感染、炎癥或腫瘤等使胸膜毛細(xì)血骨靜水壓增高，均可使壁層胸膜中進(jìn)入胸膜腔水分增加。肝硬化、腎病綜合征、腎炎、低蛋白血癥等使血中膠體滲透壓降低，也可產(chǎn)生胸水。腫瘤可壓迫和阻斷淋巴引流，使胸液中蛋白質(zhì)積聚，從而引起胸腔積液。胸膜或其周?chē)M織外傷也可引起血性胸水。此外腹水可通過(guò)膈肌先天性缺損引起胸腔積液。

　　「體征」少量積液體檢時(shí)可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。范圍較小的包裹性胸腔積液以及葉間胸膜積液在體檢時(shí)也常常難以發(fā)現(xiàn)。中等量或以上胸腔積液可有以下典型體征：

　　視診喜患側(cè)臥、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。

　　觸診氣管移向健側(cè)、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱或消失。

　　叩診積液區(qū)為濁音或?qū)嵰�，左�?cè)胸腔積液時(shí)心界叩不出、右側(cè)胸腔積液時(shí)，心界向左側(cè)移位。

　　聽(tīng)診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音。

　　「鑒別要點(diǎn)」

　　1 .病史

　　( l )年齡、性別：年輕人多考慮結(jié)核性胸膜炎，老年人患癌性胸水的可能性增加。女性還應(yīng)想到膠原系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　( 2 )有無(wú)痰結(jié)核菌陽(yáng)性病人密切接觸史，結(jié)核性胸膜炎是最常見(jiàn)的滲出性胸膜炎。

　　( 3 )有無(wú)心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎衰竭和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等，上述病癥是全身浮腫并胸腔積液的常見(jiàn)病因。

　　( 4 )有無(wú)結(jié)締組織病史。

　　( 5 )有無(wú)肺炎、氣胸、膈下膿腫、胰腺炎等，上述疾病可引起反應(yīng)性胸腔積液。