農(nóng)村群眾看病貴調(diào)查報告
藥品價格虛高是我縣廣大人民群眾普遍關(guān)注的社會熱點問題;農(nóng)村群眾“看病貴”是我縣人大代表、政協(xié)委員在縣“兩會”期間反映比較集中的醫(yī)療衛(wèi)生問題。盡管我縣自年開始實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在一定程度上減輕了農(nóng)村參合群眾看病就醫(yī)的醫(yī)療負擔，但還是不同程度地存在“看病貴”的問題，人民群眾對這個問題反映十分強烈。為了有效地降低藥品價格，促進我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)、健康地發(fā)展，切實解決農(nóng)村群眾“看病難、看病貴”的問題，我們結(jié)合全縣開展學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀的實踐活動，對我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合群眾“看病貴”的問題進行了調(diào)查。
一、基本情況
全縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)351個，其中縣直衛(wèi)生單位5個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11個，村衛(wèi)生室186個，社會醫(yī)療機構(gòu)及個體診所149個，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生單位在職職工1210人，農(nóng)村衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生555人。年全縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民304018人，參合率96.4%;全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)223個;新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總額2736.16萬元，全年基金支出2069.41萬元。其中，門診統(tǒng)籌基金支出197.15萬元，住院基金支出1872.26萬元;當年新農(nóng)合出院病人20787人，其住院例均費用2269.7元，每床日費用負擔174.4元，新農(nóng)合住院病人醫(yī)療費用平均補償率46%;新農(nóng)合病人醫(yī)療用藥涉及《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)藥品524種2294個品規(guī)。
二、問題及其原因
2012年2月3日至3月5日，根據(jù)縣兩會期間縣人大代表、政協(xié)委員反映農(nóng)村群眾“看病貴”和新農(nóng)合參合率的問題，縣衛(wèi)生局組織7個工作專班，48名工作人員，對全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、186個村、220家醫(yī)療機構(gòu)進行了為期一個多月的全面調(diào)查。專班人員在全縣186個村開展入戶調(diào)查，每個村入戶調(diào)查10戶左右，全縣共入戶調(diào)查2000多個農(nóng)戶，在鎮(zhèn)村召開座談會200余場次，廣泛征詢參合農(nóng)戶對新農(nóng)合工作的意見，共征詢到了反映農(nóng)村外出務(wù)工人員參合難、藥價貴、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、健全村級衛(wèi)生室設(shè)置、村衛(wèi)生室人才問題等五大類110條意見。工作專班共調(diào)查藥品524種2294個品規(guī)，抽查各醫(yī)療機構(gòu)的合作醫(yī)療專用門診處方2000余份。經(jīng)過檢查，我縣新農(nóng)合參合農(nóng)民醫(yī)療用藥涉及的524種2294個品規(guī)的藥品價格，只有少數(shù)村衛(wèi)生室61個品規(guī)的藥品價格違反國家物價政策規(guī)定，超過了物價部門規(guī)定的最高零售價，其占調(diào)查藥品總數(shù)2294個品規(guī)的2.6%，其它藥品的價格均符合省物價局《關(guān)于嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加價行為有關(guān)政策的通知》(價工農(nóng)〔〕145號)中規(guī)定的藥品定價標準，沒有違反國家的物價政策。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違犯物價政策規(guī)定的61個品規(guī)的藥品價格，縣合管辦對涉及的村衛(wèi)生室及時進行了整改。盡管新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的絕大部分藥品價格沒有違反國家的物價政策，但不少群眾還是不斷反映“看病貴”和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)藥品零售價格偏高的問題。經(jīng)過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生這個問題的原因主要有以下四個方面：
(一)各醫(yī)療機構(gòu)部分藥品零售價格不一致
各醫(yī)療機構(gòu)對同一規(guī)格、劑型、廠家的藥品零售價格不一致，導(dǎo)致患者對醫(yī)療機構(gòu)藥品的零售價不信任，造成“藥品無定價”的誤解。如華北制藥廠生產(chǎn)的250mg*24粒阿莫西林膠囊劑，物價政策規(guī)定零售價4.4元，我縣醫(yī)療機構(gòu)零售價分別為3.5元、3.7元、3.75元不等;煙臺只楚生產(chǎn)的400mg*100片慶大霉素片劑，國家規(guī)定零售價12元，醫(yī)療機構(gòu)零售價分別為5.9元、6.5元、7.1元、7.6元、8元不等，醫(yī)療機構(gòu)的最高價與最低價懸殊2.1元，分析其原因主要是進貨渠道不一樣，進價不一樣導(dǎo)致零售價格不一致，如煙臺只楚生產(chǎn)的400mg*100片慶大霉素片劑，進價最低的4.7元，最高的達5.5元;水田壩鄉(xiāng)衛(wèi)生院、周坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院在同一醫(yī)藥公司采購的華北制藥廠生產(chǎn)的250mg*24粒阿莫西林膠囊劑，進價均為3.1元，零售價均為3.7元。
(二)醫(yī)療機構(gòu)與大藥房部分藥品零售價格不一致
醫(yī)療機構(gòu)部分藥品零售價格高于大藥房，特別是全縣實施門診統(tǒng)籌后，參合農(nóng)民門診就醫(yī)可按20%報銷，但有極少數(shù)藥品在報銷后的.價格仍高于大藥房的零售價格。產(chǎn)生這個問題的主要原因有三個方面：一是大藥房與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營體制不一樣，經(jīng)營方法不同，在不違反國家物價政策的情況下，公立醫(yī)療機構(gòu)必須遵循固定的藥品加成率，或在確定藥品零售價時必須考慮營運成本，而大藥房由于沒有歷史包袱和社會負擔，經(jīng)營規(guī)模小，成本低，其可以隨時靈活調(diào)整藥品的加成率和零售價;二是少數(shù)大藥房在經(jīng)營過程中存在惡意競爭現(xiàn)象，將群眾熟悉常用的而本身利潤不高的藥品虧本銷售或保本銷售，有的大藥房將藥品零售定價故意有針對性定的比公立醫(yī)院低，以吸引患者，而將公立醫(yī)療機構(gòu)不經(jīng)營的新特藥和保健藥品高價銷售牟取利潤，從而造成醫(yī)療機構(gòu)藥品價格虛高的假象，如32片江中健胃消食片最低進價5.3元，部分大藥房僅零售5元，而公立醫(yī)療機構(gòu)都承受不起也不可能虧本銷售;三是縣合管辦檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)村衛(wèi)生室存在藥品價格虛高、不執(zhí)行物價政策、濫劃價等現(xiàn)象，如磨坪鄉(xiāng)宋家山村衛(wèi)生室、梅家河鄉(xiāng)龍王山村衛(wèi)生室、周坪鄉(xiāng)槐樹坪村衛(wèi)生室等。
(三)各醫(yī)療機構(gòu)部分藥品的加成率不一致
省物價局《關(guān)于嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加價行為有關(guān)政策的通知》(價工農(nóng)〔〕145號)中規(guī)定，對我縣縣級醫(yī)療機構(gòu)定價藥品實行三重控制，即縣級醫(yī)療機構(gòu)藥品定價不得突破規(guī)定的最高零售價格，也不得突破15%的加價率，實際購進價500元及以上的藥品實際加價額不得超過75元;考慮到縣以下非營利性醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)的實際運行情況，目前政府定價藥品暫不執(zhí)行上述加價率(額)控制辦法，但銷售時不得突破規(guī)定的最高零售價格�？陀^來說，我縣縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)和絕大部分村衛(wèi)生室的藥品定價都沒有違反國家的物價政策。我縣縣級醫(yī)療機構(gòu)藥品從進價到零售價的加成率低者僅8%，最高也不超過15%。每個醫(yī)療機構(gòu)不同藥品加成率也不一樣，主要原因是在現(xiàn)行的管理體制和財政政策下，各醫(yī)療機構(gòu)為了保發(fā)展、保穩(wěn)定、保運行，在不違反國家物價政策的前提下，都根據(jù)本單位的實際制定了本單位藥品銷售定價政策。由于各醫(yī)療單位經(jīng)營手段有差異，歷史包袱和經(jīng)濟負擔各不相同，因此，各醫(yī)療單位藥品的定價都不一致，有的藥品是以相對較低的價格服務(wù)于群眾，有的藥品價格則是保證了一定的利潤空間，以保障自身的發(fā)展。雖然公立醫(yī)院在藥品定價上嚴格執(zhí)行國家物價政策，但由于少數(shù)大藥房惡意競爭，有選擇性和針對性地壓低部分常用藥品價格，從而凸顯出公立醫(yī)院的價格過高。
(四)醫(yī)療糾紛為“看病貴”推波助瀾
當前，醫(yī)療糾紛不僅影響了醫(yī)院正常工作秩序，而且還給醫(yī)患雙方造成巨大的經(jīng)濟損失和精神壓力，但最終受損失的是患者。醫(yī)患糾紛的增加給醫(yī)生帶來巨大的心理和現(xiàn)實壓力，迫使他們在行醫(yī)過程中，采取愈加循規(guī)蹈矩的治療手段，以防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)生有時適度檢查也是迫不得已，醫(yī)生也要求自保，因為在醫(yī)療糾紛中，他們不僅要受到少數(shù)患者及家屬的人身攻擊，而且，如果醫(yī)生有醫(yī)療責任的話，醫(yī)院將根據(jù)責任大小扣發(fā)其工資和獎金。現(xiàn)在每個醫(yī)生都被醫(yī)療糾紛纏怕了，在行醫(yī)過程中他們往往求穩(wěn)怕誤，保險保險再保險。病人在醫(yī)院接受治療是被動消費。少數(shù)醫(yī)生的防范心理會迫使他們對許多介于合理與不合理之間的檢查、用藥、治療等采取保守療法，少數(shù)醫(yī)生有時會不顧患者的承受力而超范圍檢查、用藥、治療，以防發(fā)生醫(yī)患糾紛或打官司時的舉證倒置之需。這無疑會增加患者的醫(yī)療費用。醫(yī)療糾紛后患無窮。少數(shù)患者無理取鬧，不通過正常程序依法依規(guī)解決醫(yī)療事故或非醫(yī)療事故的爭議，盡管或多或少地得到了一點賠償或補償，但卻使更多的患者承受其后果。由于醫(yī)療糾紛讓醫(yī)生在行醫(yī)中產(chǎn)生防范心理而采取穩(wěn)健保守療法，因此，使其它少數(shù)患者在看病就醫(yī)的過程中，在一定程度上被迫增加了一定的醫(yī)療費負擔。
三、對策和建議
我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行具有一定福利政策的社會公益性事業(yè)。我縣公立醫(yī)療機構(gòu)的收入來源主要包括醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入(含藥品的差價收入)、政府財政補貼收入、經(jīng)營性收入等。但醫(yī)院最主要的收入還是業(yè)務(wù)收入(包括藥品差價收入)。政府財政補貼對醫(yī)院來說雖然少但相對穩(wěn)定，一般占醫(yī)院總收入的5—8%，醫(yī)院主要是靠組織業(yè)務(wù)收入來確保醫(yī)院運行。由于各級政府對衛(wèi)生投入不足，現(xiàn)行的財政定項補助政策只能解決醫(yī)院在職人員的“四金”(職工養(yǎng)老保險金、醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、住房公積金)，而大部分的在職人員工資福利、醫(yī)院運轉(zhuǎn)經(jīng)費和發(fā)展建設(shè)經(jīng)費等，只能靠醫(yī)療機構(gòu)“創(chuàng)收”解決。例如，年縣人民醫(yī)院總收入4986萬元，其中，財政撥款313萬元，占總收入的6.28%;總支出4944萬元，其中職工“四金”支出248萬元。由于政府投入不足，醫(yī)院要生存、要發(fā)展，就被迫不斷增加醫(yī)療服務(wù)收費和藥品收入�，F(xiàn)行的藥品加成補償機制、檢查按成本收費和項目收費等醫(yī)療服務(wù)的定價政策，使藥品收入成為大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源，也迫使醫(yī)療機構(gòu)不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”，其結(jié)果必然帶來患者醫(yī)療費用的大幅增加。自1998年以來，國家相關(guān)主管部門已先后對藥品發(fā)出17次“降價令”，但為什么老百姓的切身體會卻是藥價越來越貴。究其原因，現(xiàn)行的以藥養(yǎng)醫(yī)體制是造成藥價虛高的重要原因。在目前國家醫(yī)藥體制改革尚未完全實施之前，對解決農(nóng)村群眾“看病難、看病貴”的問題不能等、不能靠，我們必須結(jié)合我縣實際，進一步加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品的管理，切實有效地降低參合農(nóng)民看病就醫(yī)的醫(yī)療負擔。為了強化管理，規(guī)范新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，縣衛(wèi)生局將采取“四統(tǒng)一、一加強”的管理辦法，加強對我縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)藥品的購銷管理，有效地降低藥品價格：
(一)統(tǒng)一采購配送，降低營運成本。為了減少藥品的流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格，我縣衛(wèi)生單位購銷藥品將引進現(xiàn)代物流，推行藥品集中配送。根據(jù)縣藥監(jiān)局《歸縣食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進一步規(guī)范藥品、醫(yī)療器械采購渠道的通知》(食藥監(jiān)發(fā)〔2012〕17號)，我縣縣級醫(yī)院使用的常用藥品按國家衛(wèi)生部規(guī)定，實行統(tǒng)一招標采購;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品在質(zhì)量、價格、服務(wù)同等的基礎(chǔ)上，原則上應(yīng)就近從我縣藥品批發(fā)企業(yè)采購;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室所需藥品原則上由本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送。根據(jù)上述要求，縣合管辦將從全縣藥品批發(fā)公司中選一家負責為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)配送藥品。具體辦法是：1、實行集中采購藥品，由確定的藥品公司根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的需求集中采購藥品;2、明確采購加成率，醫(yī)藥批發(fā)公司對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)藥品的批發(fā)價必須低于省內(nèi)同類藥品招標價格的20%左右;3、明確藥品銷售價格，新農(nóng)合各定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售價格，必須低于國家物價政策規(guī)定的藥品價格10%以上;4、規(guī)定配送藥品，定點藥品批發(fā)公司的供貨占定點醫(yī)療機構(gòu)藥品采購率必須達到70%以上。醫(yī)療機構(gòu)確定采購計劃后，定點藥品批發(fā)公司必須在5個工作日內(nèi)供貨，特需藥品必須在24小時內(nèi)到貨，凡是藥品成份相同但商品名稱不同的，在同一質(zhì)量前提下嚴格按照就低不就高的原則進行采購;5、規(guī)定付款辦法，藥品付款必須采取“送二結(jié)一”的辦法，即送第二次貨結(jié)第一次貨物的款項，壓款不得超過兩個月。醫(yī)療機構(gòu)惡意拖欠藥品貨款的，由縣合管辦在其相關(guān)經(jīng)費中扣付�？h合管辦隨時對藥品統(tǒng)一配送情況進行抽查和檢查，保證藥品配送工作順利實施。
(二)統(tǒng)一零售價格，確保同質(zhì)同價�？h合管辦負責確定全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價和零售價。對新農(nóng)合基本用藥目錄內(nèi)的藥品零售價，縣合管辦要分劑型、規(guī)格、廠家對全縣統(tǒng)一規(guī)定零售價格。確定的零售價必須低于國家規(guī)定的零售價。縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)同一品種的藥品零售價格全縣完全一樣，實現(xiàn)藥品同質(zhì)同價。
(三)統(tǒng)一對外公示，接受社會監(jiān)督�？h合管辦統(tǒng)一制定藥品零售價格公示表，不管是縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)，還是村衛(wèi)生室的藥品價格都要按照縣合管辦統(tǒng)一制定的零售價標準上墻公示，接受社會監(jiān)督和參合群眾監(jiān)督。
(四)統(tǒng)一加強管理，規(guī)范經(jīng)營行為�？h合管辦對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品管理負總責。凡是違反縣合管辦對藥品的定價政策和標準，擅自增加參合群眾醫(yī)療負擔的村衛(wèi)生室，經(jīng)警告不改的，取消其新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的資格;凡是違反縣合管辦對藥品統(tǒng)一管理辦法的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經(jīng)警告不改的，縣合管辦將其錯誤行為報縣衛(wèi)生局，縣衛(wèi)生局將根據(jù)情節(jié)輕重，追究該單位主要負責人的責任。
(五)加強藥品監(jiān)管，確保市場秩序�？h合管辦要聘請縣、鄉(xiāng)藥品價格監(jiān)督員，對全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格進行監(jiān)督檢查，并在各醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱，公布舉報電話。局醫(yī)政股和縣衛(wèi)生監(jiān)督局要積極配合縣物價局和縣藥監(jiān)局開展藥品市場整治，嚴厲打擊無證經(jīng)營藥品和超范圍經(jīng)營藥品的違法行為，任何新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)不得向藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和個體藥商提供營業(yè)場所、租用柜臺，對于惡意競爭、擾亂市場經(jīng)營秩序的行為要給予嚴厲打擊，對于違背物價政策，隨意抬高藥品價格的行為要嚴厲處罰，使我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療真正解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題。
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