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農(nóng)村醫(yī)療保障調(diào)查報告

時間:2023-02-15 15:10:29 調(diào)查報告 我要投稿

農(nóng)村醫(yī)療保障調(diào)查報告

  [摘要] 農(nóng)村醫(yī)療保障由衛(wèi)生服務(wù)供給體系和農(nóng)村醫(yī)療保健制度兩方面構(gòu)成。長期以來,合作醫(yī)療是我國農(nóng)村醫(yī)療保健制度的主要形式。然而農(nóng)村合作醫(yī)療制度自建立以來,在我國廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)歷了幾起幾落,時至今日,大部分地區(qū)的合作醫(yī)療已走向衰落。在農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)生了重大變革以后,合作醫(yī)療能否恢復?醫(yī)療保險是否可行?什么是可行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度?這一系列關(guān)系農(nóng)村社會發(fā)展的重大問題一直為政府、農(nóng)民和研究者所關(guān)注。本文在對山西省聞喜縣8個村莊的部分農(nóng)民進行個別訪談的基礎(chǔ)上,分析了農(nóng)民對醫(yī)療保障的主要看法,提出:第一,建立農(nóng)村醫(yī)療保障必須考慮農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)土社會的特點;第二,雖然合作醫(yī)療能否恢復不取決于是否存在集體經(jīng)濟組織,但社區(qū)前公共資財?shù)拇_是合作醫(yī)療必須具備的一個條件;第三,在農(nóng)戶分散經(jīng)營后,在社區(qū)的再合作、再組織基礎(chǔ)上的村民自治組織同樣是合作醫(yī)療必須具備的一個條件;第四,醫(yī)療保險組織的信譽是實施農(nóng)民醫(yī)療保險必須具備的條件。

農(nóng)村醫(yī)療保障調(diào)查報告

  1. 建立農(nóng)村醫(yī)療保障所依存的鄉(xiāng)村社區(qū)土壤

  中國農(nóng)村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色,它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫(yī)問藥等方面,有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認識到農(nóng)村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎(chǔ)之上的。

  土地仍然是農(nóng)民家庭對國家完糧納稅和解決自己吃飯問題的最基本保障,而農(nóng)民家庭的其它一切開銷越來越依靠現(xiàn)金收入,這就要依靠種植經(jīng)濟作物和外出打工來實現(xiàn)。但是這幾年種植經(jīng)濟作物受市場的影響很大,價格也在不斷下跌。同時由于種植業(yè)生產(chǎn)周期較長,靠結(jié)構(gòu)調(diào)整也比較難以增加收入。

  由于農(nóng)村經(jīng)濟社會的變化,疾病譜也發(fā)生改變,農(nóng)村中患惡性腫瘤和心腦血管疾病的人近年來有所增加,并且心腦血管病的發(fā)病年齡有所提前。有個村莊的心腦血管病人的發(fā)病年齡都集中在四、五十歲左右,雖然農(nóng)民認為可能和農(nóng)村中的環(huán)境污染、人們不再吃粗糧以及體力勞動減輕有關(guān)。但同時我們也認為這可能和競爭環(huán)境帶來的生存壓力增大有關(guān)。

  當前農(nóng)民家庭保障的資金來源主要是通過家庭積蓄解決醫(yī)療費用支出的急需;通過大家庭成員之間的互濟減輕醫(yī)療費用負擔;通過向親朋好友的借錢緩解醫(yī)療費用負擔。這種行為方式就形成了以家庭為核心向親戚、朋友擴散的互助互濟的人際網(wǎng)絡(luò)。

  鄉(xiāng)村醫(yī)生是來自農(nóng)民的鄉(xiāng)土醫(yī)生,長期的農(nóng)村常見病的醫(yī)療實踐造就了他們,許多60年代、70年代培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)民中行醫(yī)時間長,在村里有一定威信,對開展預防保健工作和治療農(nóng)村常見病發(fā)揮著重要作用。但是農(nóng)村經(jīng)濟改革以來,村衛(wèi)生室的承包經(jīng)營使鄉(xiāng)村醫(yī)生越來越把提供醫(yī)療服務(wù)作為謀生手段,而同時在鄉(xiāng)土社會里,農(nóng)民又很難把鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)這種無形的產(chǎn)品當作需要購買的勞動產(chǎn)品,而只把藥品作為必須為之付費的商品。

  鄉(xiāng)村醫(yī)生也常常感到“鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的,怎么可能像城市醫(yī)院一樣收掛號費、治療費、出診費?”因此不論鄉(xiāng)村醫(yī)生還是個體醫(yī)生,都提供“免四費”(免掛號費、診斷費、注射費、出診費等)的服務(wù),同時,傳統(tǒng)醫(yī)學中的簡便治療方法由于不能賺錢已多不被鄉(xiāng)村醫(yī)生采用,賣藥、處方藥品、靜脈輸液則被廣泛應(yīng)用。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生對于本村的貧困家庭,往往出于醫(yī)生懸壺濟世的職業(yè)傳統(tǒng)和鄉(xiāng)土社會中的鄉(xiāng)誼和同情心給予醫(yī)療費用的減免。

  在就醫(yī)機構(gòu)的選擇上,農(nóng)民選擇大醫(yī)院是在得大病或疑難病時為求得較好的治療;尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費用較高的情況下,為找到較便宜的服務(wù)和尋求特殊治療效果時的選擇。這種選擇往往具有一定的盲目性,即所謂“有病亂投醫(yī)”。

  通常在常見病的治療上,農(nóng)民是靠自己的經(jīng)歷和他人的經(jīng)歷對縣、鄉(xiāng)、村各種醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平進行判斷,各種治療信息的獲得又是靠農(nóng)民之間的人際傳播。由于政府衛(wèi)生部門沒有向農(nóng)民發(fā)布醫(yī)療保健信息,鄉(xiāng)村醫(yī)生也沒有對農(nóng)民提供健康教育和宣傳醫(yī)療保健常識的服務(wù),使農(nóng)民缺乏獲得醫(yī)療保健信息的正規(guī)渠道,只能靠非正規(guī)的渠道獲得零散和不確切的信息。

  2. 合作醫(yī)療必須具備社區(qū)的公共資財

  我們從訪談中了解到對于建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度,除部分貧困戶外,多數(shù)農(nóng)產(chǎn)家庭具有一定的籌資能力。但是這僅僅是農(nóng)產(chǎn)家庭經(jīng)濟上的可能性,這一制度能否建立,還存在著某些社會制約因素。在訪談中農(nóng)民談的最多的是“合作醫(yī)療沒有集體經(jīng)濟不能搞”;“現(xiàn)在都個人顧個人,合作醫(yī)療沒人組織不能搞”;“醫(yī)療保險要講信用,實施要長久”。

  我們認為,合作醫(yī)療是社區(qū)和農(nóng)戶共同籌資的醫(yī)療保障,是一種社區(qū)的公共產(chǎn)品。在集體經(jīng)濟時期,生產(chǎn)大隊提留的公益金為合作醫(yī)療基金提供了大部分資金,農(nóng)民個人只在年終分紅時由生產(chǎn)隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫(yī)療費,這使每個社區(qū)成員通過集體提留的預先扣除,得以享受社區(qū)的醫(yī)療保障。然而,這種社區(qū)醫(yī)療保障的有無及保障水平的高低,要視社區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平而定。

  從一些農(nóng)民的回憶中可以看出,即使在70年代時,各生產(chǎn)大隊合作醫(yī)療的興衰及持續(xù)時間也不同。集體經(jīng)濟實力強的大隊,合作醫(yī)療持續(xù)的時間也長,有的一直堅持到實行生產(chǎn)責任制為止。集體經(jīng)濟缺乏實力的大隊,合作醫(yī)療持續(xù)的時間則短,有的甚至不到一年就解體了。這說明并不是家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實施使合作醫(yī)療解體。

  那么,為什么在訪談中農(nóng)民把合作醫(yī)療的解體與家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制聯(lián)系在一起呢?這是因為集體經(jīng)濟組織的終結(jié)使合作醫(yī)療失去了預先扣繳合作醫(yī)療費的籌資手段。實行生產(chǎn)責任制后,聞喜縣和我國多數(shù)中、西部農(nóng)村地區(qū)一樣,村莊的公共積累逐漸減少,缺乏經(jīng)濟實力,村提留只能維持村干部的工資,村莊的任何公共事業(yè)就只能依靠農(nóng)民一家一戶的集資予以解決。對于村莊電路改造一類的公共事業(yè),由于是每家農(nóng)戶都明確受益的事情,即使是平均分攤公共電路改造的費用,挨家挨戶集資的難度還小一點;而醫(yī)療服務(wù)消費則是一種不確定的行為,當合作醫(yī)療籌資無法通過集體經(jīng)濟組織預先扣除時,其挨家挨戶籌資的難度就可想而知。

  因此,這種“空殼”的集體經(jīng)濟由于沒有社區(qū)的“公共資財”, 而缺乏合作的經(jīng)濟基礎(chǔ),就像有的農(nóng)民說的,“合作醫(yī)療沒有集體資金,和誰合作!”這就使我們不難理解在村里?梢月牭降摹艾F(xiàn)在集體沒有錢,對農(nóng)民沒有吸引力,合作醫(yī)療沒法搞”的說辭。

  3. 合作醫(yī)療必須具備社區(qū)的組織資源

  改革前的傳統(tǒng)體制時期,集體經(jīng)濟組織不僅有組織生產(chǎn)的經(jīng)濟職能,也有組織村莊社會事業(yè)的行政職能。70年代,正是通過公社體制使合作醫(yī)療制度幾乎是在一夜之間迅速推行,廣泛實施。改革以來,伴隨公社體制的終結(jié),合作醫(yī)療制度大面積解體。但是在合作醫(yī)療的落潮中,人們相繼看到以下兩種情況。

  一種情況是蘇南模式堅持集體經(jīng)濟,依靠集體經(jīng)濟發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè),促進村莊經(jīng)濟和社會事業(yè)的發(fā)展,促使合作醫(yī)療向合作醫(yī)療保險過渡。蘇南模式使我們一度看到在傳統(tǒng)的集體制沒有徹底解體的情況下,村莊社區(qū)的醫(yī)療保障得到了不斷地發(fā)展。

  另一種情況是一些村莊經(jīng)過了改革初期的分散經(jīng)營后,在“既承認合作者個人的財產(chǎn)權(quán)利,又強調(diào)法人成員共同占有”的基礎(chǔ)上在村域內(nèi)再組織起來,這種再組織的社區(qū)合作體系:“超級村莊”,推動了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的村莊社區(qū)的公共事業(yè)的發(fā)展。

  然而,與上述兩種情況不同的是大量的村莊;如同我們訪談的這些村莊基本上既沒有保留原有傳統(tǒng)體制發(fā)展生產(chǎn)和組織社會事業(yè)的組織功能,又沒有產(chǎn)生出新的再合作的社區(qū)組織,社區(qū)的組織資源正處于實質(zhì)上的“空位”狀況。名義上每個村都有村委會和黨的基層組織,但是常常從村民那里聽到“不知道誰是村干部”的說法。這就造成了依托社區(qū)組織的合作醫(yī)療在缺乏社區(qū)組織資源的條件下難以為繼。雖然1982年的憲法就確立了村民委員會的法律地位,1998年又正式頒布了試行10年的《村民委員會組織法》,但是,村組織的完善和功能的有效發(fā)揮,還需要一定的過程。在訪談中,農(nóng)民幾乎都一再提到“現(xiàn)在是個人顧個人,沒有人組織,搞不了合作醫(yī)療”,當說這些話時,我們在農(nóng)民的臉上看到的是無奈。

  4. 信譽是推行農(nóng)村醫(yī)療保險必須具備的條件

  通過訪談,我們發(fā)現(xiàn)當?shù)剞r(nóng)民一般都對醫(yī)療保險缺乏了解,有些人對人壽保險、平安保險以及農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的保險等其他商業(yè)保險還有所了解,但對社會醫(yī)療保險都一無所知。

  但無論是哪種情況,農(nóng)民都對醫(yī)療保險的信譽表示了極大的關(guān)注。在市場經(jīng)濟條件下,農(nóng)產(chǎn)是獨立的經(jīng)營實體,農(nóng)村改革以來,產(chǎn)權(quán)明晰的結(jié)果,使風險和利益對稱,這既調(diào)動了農(nóng)產(chǎn)生產(chǎn)、投資的積極性,同時也使他們獨自承擔著市場的風險。因此對一個新事物,他們完全是以一個獨立的生產(chǎn)經(jīng)營者的眼光來觀察的。

  對于保險組織和保險制度來說,在農(nóng)民那里,信譽就是關(guān)鍵。他們要確信其對醫(yī)療保險的投保確實能夠得到分擔風險的回報才會投保。就像有的農(nóng)民說的那樣,“現(xiàn)在基本是一部分貧困戶確實交不起錢:一部分富裕戶個人付得起醫(yī)療費,但不一定投保,多數(shù)農(nóng)戶能付得起30元以內(nèi)的保費,但是不是投保,還要看可信不可信”。訪談中,農(nóng)民表現(xiàn)了對鄉(xiāng)、村干部的極大不信任,對保險公司商業(yè)信譽的不滿意和對政府政策多變的擔心。醫(yī)療保險能否實行?醫(yī)療保險由誰來辦?對于這些問題的回答,農(nóng)民是從現(xiàn)實農(nóng)村社會發(fā)生了的和正在發(fā)生著的各種事情中尋找答案的。以往合作醫(yī)療的失敗,合作醫(yī)療中的種種不合理現(xiàn)象;以往農(nóng)村社會事務(wù)中的種種失誤和反復折騰,甚至生產(chǎn)經(jīng)營中的損害農(nóng)民利益的事件,都使農(nóng)民變得懷疑、謹慎,不愿意輕易失去自己的血汗錢。

  與此相關(guān)聯(lián),農(nóng)民提出了如果實行醫(yī)療保險,就要長久實施,管理要透明等制度建設(shè)的要求。他們擔心如果醫(yī)療保險放在縣里管理,則可能是可望不可及,他們難以獲得醫(yī)療保險的支付,甚至擔心如果經(jīng)辦的人攜款跑了,他們都不知道。如果醫(yī)療保險放在鄉(xiāng)、村管理,他們又擔心管理有漏洞,保險金被挪用等腐朽現(xiàn)象的發(fā)生。然而作為制度建設(shè),為防止這些問題的發(fā)生,在地域廣大,人口分散的農(nóng)村社會,醫(yī)療保險就必然要付出較高的管理成本。

  由于合作醫(yī)療是以社區(qū)和農(nóng)產(chǎn)共同籌資為基礎(chǔ)的一種社區(qū)醫(yī)療保障,因此如果沒有社區(qū)公共資財?shù)慕?jīng)濟基礎(chǔ),沒有村級組織在村民自治基礎(chǔ)上的重新整合,僅依靠政府政策和衛(wèi)生部門工作的推動,合作醫(yī)療就無法持續(xù)實施和發(fā)展。農(nóng)民的社會醫(yī)療保險是以政府保險機構(gòu)信譽和農(nóng)產(chǎn)投保為基礎(chǔ)的一種社會醫(yī)療保障形式,則政府和保險機構(gòu)的信譽是能否實施農(nóng)民醫(yī)療保險的關(guān)鍵問題。

  我們的結(jié)論是:

  其一,建立農(nóng)村醫(yī)療保障必須考慮農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)土社會的特點。

  其二,雖然合作醫(yī)療能否恢復不取決于是否存在集體經(jīng)濟組織,但社區(qū)的公共資財?shù)拇_是合作醫(yī)療必須具備的一個條件。

  其三,在農(nóng)產(chǎn)分散經(jīng)營后,在社區(qū)的再合作、再組織基礎(chǔ)上的村民自治組織同樣是合作醫(yī)療必須具備的一個條件。

  其四,醫(yī)療保險組織的信譽是實施農(nóng)民醫(yī)療保險必須具備的條件。

  健康和經(jīng)濟發(fā)展之間有著密切的關(guān)系:一方面,人民的健康是重要的人力資本,是經(jīng)濟發(fā)展的重要源泉,另一方面,改革和發(fā)展的最終目的是為了提高人們生活水平,讓人們活得更健康、更幸福。因此,人民的健康既是發(fā)展的手段,也是發(fā)展的目的。中國是一個農(nóng)業(yè)大國,大部分人口還生活在農(nóng)村,改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件,提高農(nóng)民健康水平是農(nóng)村發(fā)展的重要工作,也是民族復興的根本。我國“十一五”期間的重點任務(wù)之一是建設(shè)社會主義新農(nóng)村,改善和提高億萬農(nóng)民的教育和健康應(yīng)該是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的關(guān)鍵所在。因此,加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容,這也為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展提供了大好機遇。

  一.中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)

  我國的農(nóng)村衛(wèi)生工作曾經(jīng)取得過世人矚目的成績。建國以后初步形成了農(nóng)村初級保健網(wǎng),尤其是上世紀60年代,在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指導方針下,直到70年代末,農(nóng)村合作醫(yī)療的創(chuàng)立使農(nóng)村衛(wèi)生保健得到了很大的發(fā)展,農(nóng)村居民健康狀況得到很大改善。但是80年代的農(nóng)村經(jīng)濟體制改革直接沖擊了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系,農(nóng)村衛(wèi)生的人、財、物等外部條件發(fā)生了很大的變化,期間,一是合作醫(yī)療紛紛解體,二是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的配置差距逐漸擴大。

  回顧改革開放以來所經(jīng)歷的五個“五年計劃”(1981—2005年),可以發(fā)現(xiàn),上世紀80年代農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生所受到的重視程度最低,“六五”計劃綱要只提到了“加強赤腳醫(yī)生、農(nóng)村衛(wèi)生員和接生員培訓”,而“七五”計劃綱要對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作基本沒有提及。進入90年代后,日趨薄弱的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系開始重新得到一定的重視,“八五”計劃綱要重提“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在農(nóng)村”,提出恢復和發(fā)展農(nóng)村三級合作醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng),努力扶持“老少邊窮”地區(qū)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)!熬盼濉庇媱澗V要提出重點改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件;加強農(nóng)村基層衛(wèi)生組織建設(shè),完善縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)!笆濉庇媱澗V要提出健全農(nóng)村初級衛(wèi)生保健服務(wù)體系,重點加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),因地制宜發(fā)展合作醫(yī)療,努力解決農(nóng)民基本衛(wèi)生醫(yī)療問題。上世紀90年代開始,政府針對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的效率低下、醫(yī)療機構(gòu)不合理的補償機制以及醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)等出臺了一些政策,例如,開展農(nóng)村初級衛(wèi)生保健、實施農(nóng)村衛(wèi)生“三項建設(shè)”、促進和恢復合作醫(yī)療,實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理等。

  但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)民健康面臨很大的挑戰(zhàn),“看病貴、看病難”問題在農(nóng)村尤為突出,“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也更多發(fā)生在農(nóng)村,這些情況在上世紀90年代末至本世紀初體現(xiàn)得最為明顯,其主要原因有以下幾個方面。

  (1) 政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足。農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府、社會和個人投入的比重在1991年至2000年間的結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化,政府農(nóng)村衛(wèi)生投入比重由12.54%下降至6.59%,社會衛(wèi)生投入由6.73%降至3.26%。政府對衛(wèi)生投入下降的直接后果:一是農(nóng)民個人醫(yī)療負擔的增加,同期,農(nóng)民個人直接支付費用從80.73%上升到90.15%;二是農(nóng)村公共衛(wèi)生的削弱。政府撥款主要用于醫(yī)療,而公共衛(wèi)生相對較少,對農(nóng)村的就更少。在政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成中,人員經(jīng)費呈逐年上漲的趨勢,而業(yè)務(wù)和公務(wù)費、公共衛(wèi)生項目補助呈逐年減少的趨勢,很多公共衛(wèi)生機構(gòu)只能通過有償服務(wù)進行創(chuàng)收。

  (2) 缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)民在醫(yī)療費用居高不下的情況下,醫(yī)療服務(wù)可及性下降。合作醫(yī)療紛紛解體后,絕大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障。根據(jù)三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù),絕大部分農(nóng)村居民自費承擔醫(yī)療費用(1993年84.1%,1998年87.3%,2003年79%),2004年新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國全面推廣之后,合作醫(yī)療的覆蓋率上升,更多的農(nóng)村居民具有了一定的醫(yī)療保障,在一定程度上緩解了農(nóng)民的醫(yī)療負擔,但是和農(nóng)村居民的醫(yī)療需求相比還有很大的差距。隨著收入的增加,農(nóng)民的醫(yī)療保健支出也不斷上升,其增長速度超出收入的增長速度很多。農(nóng)民醫(yī)療保健支出占收入的比重和占消費支出的比重也都逐年上升。上世紀90年代末,農(nóng)民收入增長緩慢,而醫(yī)療費用快速上漲,全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,1993年、1998年、2003年的農(nóng)村平均門診費用分別為22元、25元和50元,平均住院費用分別為541元、837元和1455元(均為可比價格)。

  研究表明,由于缺乏醫(yī)療保障,發(fā)展中國家的醫(yī)療價格格外重要,醫(yī)療服務(wù)價格的上升會降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性,尤其是對貧困人群,最終會影響健康狀況。醫(yī)療費用上升情況下,農(nóng)民直接支付費用方式導致農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的可及性降低。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,農(nóng)村中應(yīng)住院而沒有住院的占30.3%,其中70%是由于經(jīng)濟困難;應(yīng)就診而未就診的比例為45.8%,其中38.2%是由于經(jīng)濟困難。農(nóng)民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。收入越低的農(nóng)民,未就診率和未住院率的比例越高。

  (3) 三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的打破,導致有限的農(nóng)村醫(yī)療資源效率不高,進一步扭曲農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的行為。在過去的20多年里,中國原有的農(nóng)村三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系被逐步打破。雖然農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給規(guī)模仍在增加,但效率低下。一方面,更多的患者集中到縣及縣以上醫(yī)院,使得這些醫(yī)療機構(gòu)人滿為患,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所提供的醫(yī)療服務(wù)不斷下降。另一方面,農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)病源下降,發(fā)展受到限制,進一步加強了患者去大醫(yī)院就診的傾向,從而增加了農(nóng)民的醫(yī)療負擔。農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員所占的比重不斷下降,從建國初的近70%下降到2001年的不足40%,縣及縣以上醫(yī)院的床位數(shù)歷年一直在增加,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)自80年代以來沒有明顯的增加。80年代初,衛(wèi)生院還承擔很多的醫(yī)療服務(wù),但是到了80年代中期,縣及縣以上醫(yī)院所承擔的醫(yī)療服務(wù)超過了衛(wèi)生院,此后,衛(wèi)生院的診療人次逐年下降,相關(guān)研究表明,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的利用率較低,接近70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣。

  政府投入的不足,醫(yī)療條件和醫(yī)療人才的缺乏,使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入只能以賣藥為主,有研究表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占收入的比重一般在70%—80%,而就診患者的減少,使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能通過不規(guī)范的行為從為數(shù)不多的患者那里獲得收入,如一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不是定位在提供更符合當?shù)剞r(nóng)民需求的基本醫(yī)療服務(wù)和護理,而是定位于提供利潤高的新項目、建立特色?埔栽黾邮杖耄袟l件的就競相引進高科技、高費用的檢查設(shè)備吸引患者就醫(yī),這進一步破壞了原有三級網(wǎng)絡(luò)的功能,導致更多不必要的醫(yī)療費用。

  近幾年,尤其是2003年“非典”之后,隨著政府對農(nóng)村發(fā)展以及對醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的重視,情況有所好轉(zhuǎn),但解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題仍有很長的路,而且隨著中國社會和經(jīng)濟的發(fā)展,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生還面臨一些新的挑戰(zhàn)。

  一是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展所帶來的一些新情況的影響。例如農(nóng)村人口流動性增加,艾滋病、非典、人禽流感等新發(fā)傳染病等使農(nóng)村公共衛(wèi)生問題更為嚴重。進城農(nóng)民工的健康狀況基本沒有保障,一旦有病一般只能回到農(nóng)村。再如交通、生產(chǎn)事故導致的意外傷亡的增加也增加了農(nóng)民的醫(yī)療負擔,同時也對醫(yī)療衛(wèi)生體系,尤其是急救體系提出了新的要求。又如由于迷信的復燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的問題也日益突出,如何促進農(nóng)民的精神健康,不僅是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的工作和面臨的挑戰(zhàn),也是農(nóng)村精神文明建設(shè)的重要任務(wù)。

  二是人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變等人口特征變化帶來的影響。中國已經(jīng)開始步入老齡化時代,農(nóng)村老齡人口比重不斷上升;同時,隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整,身體健康的青壯年農(nóng)村人口進城務(wù)工,留在農(nóng)村的更多是需要醫(yī)療保健服務(wù)比較多的老年人口。農(nóng)村人口疾病模式變化的重要特點是55%—60%的死亡和疾病原因從傳染性、感染性疾病向慢性病的模式轉(zhuǎn)變。與此同時,由于農(nóng)村居民生活環(huán)境、勞動環(huán)境和生活習慣的變化,惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等嚴重疾病的患病人數(shù)在農(nóng)村也不斷增加,成為威脅農(nóng)民健康的主要病種。老齡人口、慢性病患者和重大疾病患者是農(nóng)村最需要醫(yī)療保健服務(wù)的人群,這部分人口的增加會對農(nóng)村醫(yī)療保障帶來財務(wù)上的巨大挑戰(zhàn)。

  二.醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)是社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容

  2006年一號文件提出社會主義新農(nóng)村建設(shè),并在“十一五”規(guī)劃中將建設(shè)社會主義新農(nóng)村作為重要目標,這給農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。

  醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該也是社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要方面。首先,投資醫(yī)療衛(wèi)生,投資健康也就投資了人力資本。健康是人力資本的一個組成部分,是經(jīng)濟發(fā)展的一個推動因素。中國經(jīng)濟的發(fā)展很大程度上得益于我們健康的、廉價的、高質(zhì)量的勞動力帶動了整個制造業(yè)的發(fā)展,但在這個過程中,污染了環(huán)境,破壞了生態(tài),損害了老百姓的健康。在科學發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會目標的指導下,應(yīng)該更重視老百姓的健康,而不是簡單的經(jīng)濟增長。況且中國經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展離不開一支健康的勞動力隊伍。其次,衛(wèi)生投入,尤其是公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)醫(yī)療投入,也是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的重要內(nèi)容。改水、改廁、垃圾處理、精神衛(wèi)生促進等本身是公共衛(wèi)生的范疇,做好這些工作也是“村容整潔”,“鄉(xiāng)風文明”的要求,農(nóng)民健康狀況提高了,就能更好地參加勞動,“生產(chǎn)發(fā)展”才能成為現(xiàn)實,從而使得農(nóng)民增加收入,“生活寬裕”。

  “十一五”規(guī)劃綱要結(jié)合社會主義新農(nóng)村建設(shè),用單獨的一節(jié)來闡述農(nóng)村衛(wèi)生工作,內(nèi)容更為全面,提出加強以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),健全農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助體系;培訓鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員,開展城市醫(yī)師支援農(nóng)村活動;建設(shè)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)和監(jiān)督網(wǎng);整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,大力提高農(nóng)村、中西部地區(qū)和基層公共衛(wèi)生資源的比重。新型農(nóng)村合作醫(yī)療被定為農(nóng)村醫(yī)改的突破口,也是近期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點。根據(jù)“十一五”規(guī)劃和今年精神,2006年“新農(nóng)合”試點覆蓋面將擴大到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40%,2007年達到60%,2008年在全國基本推行,2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標。

  三.完善制度設(shè)計,增強新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)性

  新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行在一定程度上可以緩解農(nóng)民的就醫(yī)用藥問題,促使農(nóng)民無病早防、有病早醫(yī)。回顧合作醫(yī)療歷史,分析新農(nóng)合試點以及其他國家相關(guān)醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓可以發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合作為一種社區(qū)醫(yī)療風險分擔機制,其發(fā)展的可持續(xù)性面臨一定的挑戰(zhàn)。當前新農(nóng)合的定位是“低水平、廣覆蓋”,從持續(xù)發(fā)展來看,新農(nóng)合的目標是在擴大覆蓋面的基礎(chǔ)上逐步擴大保障水平,從而真正解決農(nóng)民的健康保障問題。為了實現(xiàn)這個目標,一方面要“開源”,擴大參與率和籌資水平,另一方面要“節(jié)流”,控制農(nóng)村醫(yī)療費用。

  1. 政府推動是新農(nóng)合擴大、推廣的重要保障。按照目前的制度設(shè)計,新農(nóng)合以自愿參加為實施原則。之所以強調(diào)“自愿”的原則,既是出于對農(nóng)民選擇的尊重,也是為了防止地方政府變相加重農(nóng)民負擔。同時,合作醫(yī)療費用個人分擔一部分,在自愿參加原則下這是一個必然的選擇。

  理論上,自愿原則下會存在“逆向選擇”!澳嫦蜻x擇”是保險中由于信息不對稱而導致的最常見的難題,一方面高危人群更愿意參加保險,另一方面,保險方更愿意選擇疾病風險低的人群。目前合作醫(yī)療制度是以農(nóng)民自愿為原則,而且對同一合作范圍內(nèi)的農(nóng)民統(tǒng)一對待,沒有根據(jù)疾病風險等因素對個人繳納費用進行調(diào)整,因此很難避免逆向選擇。如果只是聚集高危人群,那么就無法發(fā)揮合作醫(yī)療分擔風險的作用,合作醫(yī)療基金不足以補償參加人群的醫(yī)療費用。如果量入為出,降低補償?shù)慕痤~,同時就降低了人們參加的積極性。

  實踐上,泰國在“30銖計劃”①之前實施過自愿性健康卡制度,家庭以500銖購買健康卡,國家每卡配套500銖給定點的有關(guān)衛(wèi)生機構(gòu),購卡家庭任何成員可持卡到定點公共衛(wèi)生機構(gòu)免費就診或住院,但免費就診及住院次數(shù)和享受的服務(wù)項目都有嚴格的限定。由于自愿購買,購買者多為高危人群,僅覆蓋了10%的人口,最終也沒有能夠持續(xù)下去。

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