特種設(shè)備事故報告和調(diào)查報告
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特種設(shè)備事故報告和調(diào)查報告一
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理工作，及時準確查清事故原因，嚴格追究事故責任，防止和減少同類事故重復發(fā)生，根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，制定本規(guī)定。
第二條 特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用(含移動式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗檢測活動中發(fā)生的特種設(shè)備事故，其報告、調(diào)查和處理工作適用本規(guī)定。
第三條 國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局(以下簡稱國家質(zhì)檢總局)主管全國特種設(shè)備事故報告、調(diào)查和處理工作，縣以上地方質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備事故報告、調(diào)查和處理工作。
第四條 事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。
事故調(diào)查和處理工作必須堅持實事求是、客觀公正、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認定事故責任，提出處理和整改措施，并對事故責任單位和責任人員依法追究責任。
第五條 任何單位和個人不得阻撓和干涉特種設(shè)備事故報告、調(diào)查和處理工作。
對事故報告、調(diào)查和處理中的違法行為，任何單位和個人有權(quán)向各級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門或者有關(guān)部門舉報。接到舉報的部門應當依法及時處理。
第二章 事故定義、分級和界定
第六條 本規(guī)定所稱特種設(shè)備事故，是指因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用(含移動式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗檢測活動中造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、特種設(shè)備嚴重損壞或者中斷運行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。
第七條 按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，特種設(shè)備事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。
第八條 下列情形不屬于特種設(shè)備事故：
(一)因自然災害、戰(zhàn)爭等不可抗力引發(fā)的;
(二)通過人為破壞或者利用特種設(shè)備等方式實施違法犯罪活動或者自殺的;
(三)特種設(shè)備作業(yè)人員、檢驗檢測人員因勞動保護措施缺失或者保護不當而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形的。
第九條 因交通事故、火災事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門配合有關(guān)部門進行調(diào)查處理。經(jīng)調(diào)查，該事故的發(fā)生與特種設(shè)備本身或者相關(guān)作業(yè)人員無關(guān)的，不作為特種設(shè)備事故。
非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設(shè)備事故。但經(jīng)本級人民政府指定，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以參照本規(guī)定組織進行事故調(diào)查處理。
房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機械、場(廠)內(nèi)專用機動車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。
第三章 事故報告
第十條 發(fā)生特種設(shè)備事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應當立即向事故發(fā)生單位負責人報告;事故發(fā)生單位的負責人接到報告后，應當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)部門報告。
情況緊急時，事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門報告。
第十一條 接到事故報告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門，應當盡快核實有關(guān)情況，依照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，立即向本級人民政府報告，并逐級報告上級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門直至國家質(zhì)檢總局。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門每級上報的時間不得超過2小時。必要時，可以越級上報事故情況。
對于特別重大事故、重大事故，由國家質(zhì)檢總局報告國務院并通報國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門。對較大事故、一般事故，由接到事故報告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及時通報同級有關(guān)部門。
對事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應當及時通知事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門。事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應當做好事故調(diào)查處理的相關(guān)配合工作。
第十二條 報告事故應當包括以下內(nèi)容：
(一)事故發(fā)生的時間、地點、單位概況以及特種設(shè)備種類;
(二)事故發(fā)生初步情況，包括事故簡要經(jīng)過、現(xiàn)場破壞情況、已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡和涉險人數(shù)、初步估計的直接經(jīng)濟損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因;
(三)已經(jīng)采取的措施;
(四)報告人姓名、聯(lián)系電話;
(五)其他有必要報告的情況。
第十三條 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門逐級報告事故情況，應當采用傳真或者電子郵件的方式進行快報，并在發(fā)送傳真或者電子郵件后予以電話確認。
特殊情況下可以直接采用電話方式報告事故情況，但應當在24小時內(nèi)補報文字材料。
第十四條 報告事故后出現(xiàn)新情況的，以及對事故情況尚未報告清楚的，應當及時逐級續(xù)報。
續(xù)報內(nèi)容應當包括：事故發(fā)生單位詳細情況、事故詳細經(jīng)過、設(shè)備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險人數(shù)變化情況、直接經(jīng)濟損失、防止發(fā)生次生災害的應急處置措施和其他有必要報告的情況等。
自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，有關(guān)單位應當在發(fā)生變化的當日及時補報或者續(xù)報。
第十五條 事故發(fā)生單位的負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故應急預案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門接到事故報告后，應當按照特種設(shè)備事故應急預案的分工，在當?shù)厝嗣裾念I(lǐng)導下積極組織開展事故應急救援工作。
第十六條 對本規(guī)定第八條、第九條規(guī)定的情形，各級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應當作為特種設(shè)備相關(guān)事故信息予以收集，并參照本規(guī)定逐級上報直至國家質(zhì)檢總局。
第十七條 各級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應當建立特種設(shè)備應急值班制度，向社會公布值班電話，受理事故報告和事故舉報。
特種設(shè)備事故報告和調(diào)查報告二
韓亞航空事故是最引人矚目的空難之一,此次事故造成了眾多的人員傷亡,給人民群眾造成了不良的影響。此次事故為韓國亞洲航空公司敲醒了警鐘,調(diào)查報告告誡公司要吸取教訓,防止錯誤再犯。下面是一篇關(guān)于韓亞航空事故事件調(diào)查報告。
美國國家運輸安全委員會24日發(fā)布去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,認為韓亞客機飛行員多次犯錯是事故發(fā)生的.重要原因。國家運輸安全委員會當天就調(diào)查舉行聽證會。調(diào)查認為,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經(jīng)驗,但在降落前的最后14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。
例如,飛行員沒按航空公司規(guī)定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們采取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速,而是想當然地以為自動油門系統(tǒng)會維持安全降落所需的速度。
駕駛員不熟悉機型
214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執(zhí)飛空中客車A320客機向執(zhí)飛214航班的波音777客機“過渡”,缺乏駕駛這一型號客機的經(jīng)驗。調(diào)查人員認為,李江國并不完全清楚自動油門如何運作,不知道這一系統(tǒng)并不會在所有情況下都維持自動航速。
調(diào)查人員在聽證會上說,空難當天舊金山機場的降落引導系統(tǒng)出現(xiàn)故障,飛行員在降落時關(guān)閉了自動駕駛系統(tǒng)。降落過程中,由于客機高度突然攀升,李江國將油門調(diào)整至“空閑模式”,以為自動油門系統(tǒng)會自行恢復航速。調(diào)查負責人比爾·英格利希解釋,在自動駕駛系統(tǒng)關(guān)閉的情況下,處于“空閑模式”的自動油門系統(tǒng)不會控制速度。坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格,他并沒有發(fā)現(xiàn)李江國的操作失誤。當客機高度過低時,李江國試圖拉起客機,但“空閑”的自動油門并沒有如他預期那般帶來推力。
客機上的另一名飛行員發(fā)現(xiàn)飛機高度下降速度過快,但沒有立即作出提醒。飛行員們發(fā)現(xiàn)降落出現(xiàn)問題時沒有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時為時已晚。
不能依賴自動
運輸安全委員會負責人克里斯托弗·哈特說,事故調(diào)查表明,飛行員必須能完全了解并駕馭自動系統(tǒng),而不是過于依賴它們。“飛行員必須永遠掌握控制。”哈特說。調(diào)查負責人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統(tǒng)”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統(tǒng)。不過,運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時差因素。
救援存在不足
在救援行動方面,運輸安全委員會指出,214航班上99%的乘客和機組人員幸存,而且98%的機上人員自行逃生。哈特說,在逃生過程中,機組人員的勇敢行為“令人欽佩”。不過,運輸安全委員會說,參與救助客機起火需要專門技能,但空難后趕到現(xiàn)場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經(jīng)驗,也沒有經(jīng)過專門訓練。消防和救援人員在90分鐘內(nèi)運送超過300人,包括把192人送到當?shù)蒯t(yī)院。運輸安全委員會的調(diào)查人員在詢問目擊者后認為,兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶,被甩出機艙遇難。
回應1
韓亞愿整改
新華社電針對24日公布的韓國亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,這家韓國航空運營商說,已經(jīng)根據(jù)美國國家運輸安全委員會的部分建議作出整改。在查找事故原因的同時,國家運輸安全委員會向涉及空難的各方作出多項建議。韓亞航空在聲明中說,“國家運輸安全委員會向韓亞航空作出了4項訓練建議,韓亞航空方面已經(jīng)全部落實”。韓國國土、基礎(chǔ)設(shè)施和交通部官員說,該部可能要求進行額外調(diào)查,以確定空難中是否存在人為失誤以及違反相關(guān)監(jiān)管規(guī)定的行為。
“我們首先要看美國國家運輸安全委員會的最終報告。”國土、基礎(chǔ)設(shè)施和交通部航空政策部門一名官員說。按這名官員的說法,韓方有望于下月獲得這份最終報告。
回應2
波音否認存隱患
新華社電美國國家運輸安全委員會24日說,在針對去年韓國亞洲航空公司214航班空難的調(diào)查中,沒有發(fā)現(xiàn)這架波音777客機上的操控系統(tǒng)和警告系統(tǒng)出現(xiàn)故障,但是系統(tǒng)過于復雜且波音公司的相關(guān)說明不夠明確,可能與事故發(fā)生有關(guān)。對于運輸安全委員會的調(diào)查結(jié)果,波音公司表示“不認同”,認為沒有證據(jù)支持相關(guān)結(jié)論。波音公司說,將仔細研究運輸安全委員會的建議,但任何潛在調(diào)整必須考慮到可能導致預期外結(jié)果的可能性。
“我們需要指出,波音777客機有著極其優(yōu)秀的安全記錄,這一記錄基于多年的安全飛行。”這家飛機制造商在一份聲明中說。
波音777客機是現(xiàn)階段各國航空公司使用最為普遍的長程寬體客機之一,在韓亞空難前從未發(fā)生過致死事故。
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