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外傷承諾書(shū)

時(shí)間:2022-08-16 19:53:35 承諾書(shū) 我要投稿
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外傷承諾書(shū)

  在不斷進(jìn)步的社會(huì)中,我們都可能會(huì)用到承諾書(shū),承諾書(shū)是把口頭承諾書(shū)面化規(guī)范化的一種產(chǎn)物。大家知道承諾書(shū)的格式嗎?下面是小編為大家整理的外傷承諾書(shū),希望對(duì)大家有所幫助。

外傷承諾書(shū)

外傷承諾書(shū)1

  為保障參合患者的正當(dāng)權(quán)益,杜絕騙取新農(nóng)合補(bǔ)償資金現(xiàn)象地發(fā)生,明確違法行為的法律責(zé)任,根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定,簽訂本承諾書(shū),本承諾書(shū)作為意外傷害(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí),確認(rèn)無(wú)第三方責(zé)任人的書(shū)面承諾,按照新農(nóng)合政策規(guī)定,對(duì)以下條款進(jìn)行確認(rèn)承諾:

  一 、本人通過(guò)學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策,知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責(zé)任人不予補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。

  二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)真實(shí)合法有效。

  三、本人所發(fā)生的意外傷害責(zé)任,如有虛假,愿意承擔(dān)一切法律后果。

  四、本承諾書(shū)由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂,所做出的承諾和本人的.意愿完全一致。

  五、代理人對(duì)委托人的無(wú)第三方責(zé)任人書(shū)面承諾書(shū),愿承擔(dān)連帶責(zé)任。

  患者(代理人)簽名:

  年 月 日

外傷承諾書(shū)2

  患者姓名 身份證號(hào)碼 社保編碼: 聯(lián)系電話: 外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因: 請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn):

  一、是否有責(zé)任方 ( )

  二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 ( )

  三、是否得到相應(yīng)賠償 ( )

  四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 ( )

  五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 ( )

  六、是否因工作原因受到傷害 ( )

  現(xiàn)承諾:此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí),如有虛假陳述或弄虛

  作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

  承諾人簽字: 年 月 日

外傷承諾書(shū)3

  患者姓名身份證號(hào)碼社保編碼:xxx:外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因:請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn):

  一、是否有責(zé)任方()

  二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商()

  三、是否得到相應(yīng)賠償()

  四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷()

  五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷()

  六、是否因工作原因受到傷害()

  現(xiàn)承諾:此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí),如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

  承諾人簽字:

  年月日

外傷承諾書(shū)4

  患者姓名:社保編碼:xxx:

  外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因:

  請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn):

  一、是否有責(zé)任方()

  二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商()

  三、是否得到相應(yīng)賠償()

  四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷()

  五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷()

  六、是否因工作原因受到傷害()

  現(xiàn)承諾:此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí),如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

  承諾人:

  年月日

外傷承諾書(shū)5

  姓名:____________

  性別:____________

  年齡:____________

  身份證號(hào):____________

  社?ㄌ(hào):____________

  家庭住址:____________鎮(zhèn)(街道)____________村(居委)____________社(小組)

  聯(lián)系電話:____________

  受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò):于20xx年xx月xx日時(shí),在(寫(xiě)明受傷詳細(xì)地址、經(jīng)過(guò)等)過(guò)程中受傷,

  經(jīng)診斷為:____________;現(xiàn)入住在醫(yī)院____________科____________床;我承諾以上受傷情況詳盡、屬實(shí)。

 。ㄗⅲ喝魹樘摷訇愂、或者提供虛假證明的單位或個(gè)人,將按照重慶市人民政府令第231號(hào)《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》規(guī)定,視為騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為。除追回所騙取基金外,個(gè)人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的'罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理。)

  承諾人:(加蓋手。

  時(shí)間:

  村社(居委)核實(shí)情況

  社保所調(diào)查核實(shí)情況

  調(diào)查人簽字(加蓋村委、居委公章):

  20xx年xx月xx日

  經(jīng)辦人簽字(加蓋公章):

  20xx年xx月xx日

  醫(yī)院主管醫(yī)生傷情核實(shí)意見(jiàn):

  醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人意見(jiàn)(加蓋單位公章):

  (附加:入院記錄)

  區(qū)醫(yī)保中心審批意見(jiàn):

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