如何寫一篇食品安全承諾書-承諾書
在現(xiàn)在社會(huì),承諾書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛,相比于口頭承諾,承諾書的約束力更強(qiáng)。你所見過的承諾書是什么樣的呢?下面是小編整理的如何寫一篇食品安全承諾書-承諾書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
如何寫一篇食品安全承諾書-承諾書1
為保障消費(fèi)者的飲食安全,營(yíng)造餐飲業(yè)良好的用餐環(huán)境,構(gòu)建誠(chéng)信和諧社會(huì),本單位特向社會(huì)公開承諾:
一:嚴(yán)格遵守等相關(guān)法律、法規(guī)、嚴(yán)格執(zhí)行餐飲服務(wù)行業(yè)規(guī)范,牢固樹立安全第一,誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的觀念。
二:嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。定期做好從業(yè)人員健康檢查和食品安全知識(shí)培訓(xùn)工作。
二:保證餐飲店內(nèi)外環(huán)境整潔,采取有效的防蠅、防鼠、防塵設(shè)施。
三:食品制作過程規(guī)范并符合安全要求。在食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中確保不使用非食品原料加工食品,不超量使用添加劑,不使用過期變質(zhì)和被污染的食品,不使用非食品用具及容器,包裝材料,不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容器。
四:嚴(yán)把食品原料采購(gòu)和進(jìn)貨驗(yàn)收關(guān)。建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度,進(jìn)貨時(shí)查驗(yàn)供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并建立食品采購(gòu)與進(jìn)貨驗(yàn)收臺(tái)賬,不采購(gòu)腐敗變質(zhì)、有毒、有害,、來歷不明的食品原料及食品。
五:嚴(yán)格落實(shí)餐(飲)具清洗,消毒及保潔制度。按照規(guī)范流程洗消餐(飲)具,未經(jīng)消毒的餐飲具不得供顧客使用。
六:加強(qiáng)餐飲服務(wù)單位的業(yè)主(法人代表)為食品安全的第一責(zé)任人意識(shí),落實(shí)餐飲服務(wù)各項(xiàng)食品安全管理制度。如因提供的食物損害消費(fèi)者權(quán)益的,自愿按照等法律法規(guī)的規(guī)定接受處理。
本單位將嚴(yán)格履行以上承諾,對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé),保證食品安全,接受社會(huì)監(jiān)督,承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。
承諾單位負(fù)責(zé)人:
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為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行,維護(hù)食品流通安全,本經(jīng)營(yíng)戶鄭重承諾:保證遵守有關(guān)食品安全法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件的規(guī)定及相關(guān)食品安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。
一、嚴(yán)格依照等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng),對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé),誠(chéng)信經(jīng)營(yíng),保證食品安全,接受社會(huì)監(jiān)督,承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。
二、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)地,符合下列要求:
1、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定距離;
2、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與個(gè)人生活空間分開;
3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。
三、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施,符合下列要求:
1、設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計(jì)合理;
2、貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú)害,保持清潔,符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求,不將食品與有毒、有害物品一起運(yùn)輸;
3、備有數(shù)量足夠、安全無(wú)害的工具、容器,標(biāo)志明顯,防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染;
4、食品容器、工具和設(shè)備與個(gè)人生活用品嚴(yán)格分開。
四、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營(yíng)人員每年進(jìn)行健康檢查,取得健康證明后方從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。保持個(gè)人衛(wèi)生,銷售食品時(shí)洗凈雙手,穿戴清潔的工作衣、帽。
五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員,制定保證食品安全的規(guī)章制度。經(jīng)營(yíng)管理工作人員不屬于第九十二條第一款的限制情形,即“被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐館服務(wù)許可證的單位,其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰決定之日起五年內(nèi)不從事食品經(jīng)營(yíng)管理工作”。
六、建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度。采購(gòu)食品時(shí)查驗(yàn)供貨者的許可證和食品合格的證明文件,并如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容。食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄真實(shí),保存期限不少于二年。在條件成熟時(shí)盡量使用電子方式記錄臺(tái)帳。
實(shí)行統(tǒng)一配送經(jīng)營(yíng)方式的食品經(jīng)營(yíng)企業(yè),由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗(yàn)供貨的許可證和食品合格的證明文件,進(jìn)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄。
七、按照保證食品安全的要求貯存食品,定期檢查貨架及庫(kù)存食品,及時(shí)清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。
八、對(duì)于自檢或行政部門公布的不合格食品,立即采取下架封存、停止銷售等措施,通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者,記錄停止經(jīng)營(yíng)和通知情況,并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。
九、食品廣告的內(nèi)容真實(shí)合法,不含有虛假、夸大的內(nèi)容,不涉及疾病預(yù)防、治療功能。
十、經(jīng)營(yíng)預(yù)包裝食品的,同時(shí)符合下列要求:
1、按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項(xiàng)的要求銷售;
2、進(jìn)口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標(biāo)簽、中文說明書,載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。
十一、經(jīng)營(yíng)散裝食品的,同時(shí)符合下列要求:
1、貯存散裝食品,在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容;
2、銷售散裝食品,在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容;
十二、經(jīng)營(yíng)直接入口食品的,同時(shí)符合下列要求:
1、患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員,以及患有活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員,不從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng);
2、有小包裝或者使用無(wú)毒、清潔的包裝材料、餐具;
3、使用無(wú)毒、清潔的售貨工具;
4、用水符合國(guó)家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn);
5、使用的洗滌劑、消毒劑對(duì)xx安全、無(wú)害;
十三、經(jīng)營(yíng)食品貯存、運(yùn)輸和裝卸業(yè)務(wù)的,同時(shí)符合下列要求:
1、貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú)害,保持清潔;
2、不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運(yùn)輸和裝卸。
十四、經(jīng)營(yíng)食品批發(fā)業(yè)務(wù)的,同時(shí)符合下列要求:
1、出具有溯源功能的銷售憑證,如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、購(gòu)貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容,其中一聯(lián)用于建立銷售臺(tái)帳;
2、在條件允許情況下,設(shè)置食品檢測(cè)室,配備專門的檢測(cè)設(shè)備,有專職的檢測(cè)人員,每天開展食品檢測(cè)工作,并將檢測(cè)結(jié)果在醒目位置公示。
十五、食品集中市場(chǎng)開辦者、柜臺(tái)出租者和展銷會(huì)舉辦者,同時(shí)符合下列要求:1、審查入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的許可證,明確入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的食品安全管理責(zé)任,定期對(duì)入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)環(huán)境和條件進(jìn)行檢查;
2、發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營(yíng)者有違反相關(guān)法律規(guī)定的行為的,及時(shí)制止并立即報(bào)告工商部門。
十六、如有銷售明知是不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)食品的行為,承諾賠償消費(fèi)者損失,并支付價(jià)款十倍的賠償金。
十七、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品流通許可證后,將食品流通許可證正本懸掛在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的顯眼處。
十八、我單位(個(gè)人)自覺履行,履行不到位,自愿接受工商部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。
承諾單位:xxx
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承諾單位:
承諾事宜:
根據(jù)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)及信息產(chǎn)業(yè)部關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理的有關(guān)文件精神及中國(guó)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司三門峽分公司(以下簡(jiǎn)稱聯(lián)通公司)20xx年工程項(xiàng)目建設(shè)對(duì)安全生產(chǎn)的有關(guān)要求,我公司作為工程項(xiàng)目的施工單位,對(duì)本期工程的安全生產(chǎn)工作承諾如下:
1、施工范圍
2、為參加工程施工的人員辦理相關(guān)的手續(xù),無(wú)相關(guān)手續(xù),不允許上崗。
3、對(duì)參加工程施工的工程人員進(jìn)行安全生產(chǎn)方面的有關(guān)知識(shí)培訓(xùn),并通過安全生產(chǎn)培訓(xùn)考試合格后,方可參加工程建設(shè)施工。
4、在工程施工中,注意愛護(hù)聯(lián)通公司的各種設(shè)備、設(shè)施,嚴(yán)禁偷盜、挪用和破壞施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)設(shè)施、警示標(biāo)志、材料、機(jī)械設(shè)備以及消防器材等。凡施工人員違反本條款,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)我公司將加倍處罰,嚴(yán)肅處理,情節(jié)嚴(yán)重的送公安機(jī)關(guān)處理。
5、在工程施工中,注意保護(hù)已有的通信設(shè)施,包括聯(lián)通公司及其他運(yùn)營(yíng)商的通信設(shè)施和其他設(shè)備,如果造成聯(lián)通或其他運(yùn)營(yíng)商的通信設(shè)施和設(shè)備通信障礙,責(zé)任由我公司承擔(dān),與聯(lián)通公司無(wú)任何關(guān)系。
6、在工程施工中,加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育,規(guī)范施工,嚴(yán)格按照安全操作規(guī)范進(jìn)行操作,按照規(guī)定配置相應(yīng)的安全防護(hù)措施,確保工程施工安全。如果在本期工程施工中,因施工造成的傷、病、殘、亡或財(cái)產(chǎn)損失等安全責(zé)任,概由我公司承擔(dān),與聯(lián)通公司無(wú)任何法律責(zé)任。
7、在施工中遵守有關(guān)法律法規(guī),遵守中國(guó)聯(lián)通安全管理制度、措施和規(guī)定,嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,對(duì)違反規(guī)定而造成的損失和后果,由我公司承擔(dān)。
8、我公司對(duì)于分配站點(diǎn)施工內(nèi)容全部保證按照技術(shù)規(guī)范及要求按時(shí)完成,絕不出現(xiàn)挑站點(diǎn)的情況。
9、其他未盡事宜,按照安全生產(chǎn)有關(guān)管理辦法處理。
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為切實(shí)保障人民群眾的身體健康與生命安全,讓消費(fèi)者吃上放心食品,進(jìn)一步規(guī)范食品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序,加強(qiáng)行業(yè)自律,營(yíng)造一個(gè)同心協(xié)力、齊抓共管的環(huán)境,建立統(tǒng)一開放、競(jìng)爭(zhēng)有序的食品市場(chǎng)體系,促進(jìn)食品市場(chǎng)的繁榮與發(fā)展,我企業(yè)向xxx人民政府承諾:
一、嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院、國(guó)家質(zhì)檢總局等法律和規(guī)章,認(rèn)真履行企業(yè)是食品質(zhì)量安全第一責(zé)任人的義務(wù),依法承擔(dān)相應(yīng)的新產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任,主動(dòng)接受政府職能部門的監(jiān)管和社會(huì)的監(jiān)督。
二、嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度,建立健全質(zhì)量管理體系,確保新產(chǎn)品質(zhì)量,生產(chǎn)加工的食品銷售范圍不超過本行政區(qū)域。
三、按照有關(guān)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn),對(duì)原輔料、食品添加劑進(jìn)貨嚴(yán)格把關(guān),嚴(yán)格執(zhí)行新產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)制度,保證新產(chǎn)品質(zhì)量符合有關(guān)新產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生規(guī)范的要求,決不讓不合格新產(chǎn)品出廠銷售。
四、加強(qiáng)行業(yè)自律,自覺維護(hù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序。不生產(chǎn)假冒偽劣食品;不用非食品原料、發(fā)霉變質(zhì)原料、過期食品、病死畜禽生產(chǎn)加工食品,不濫用色素、防腐劑等食品添加劑,不使用不符合要求的食品包裝材料,在生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)運(yùn)、銷售等各環(huán)節(jié)保證食品質(zhì)量安全。
五、建立完善的售后服務(wù)體系,高度重視消費(fèi)者的意見,積極妥善處理消費(fèi)者的投訴和建議,最大限度地滿足消費(fèi)者的要求,主動(dòng)召回存在質(zhì)量安全問題的食品,樹立誠(chéng)實(shí)信用的企業(yè)形象。
承諾單位(蓋章)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))蓋章
單位負(fù)責(zé)人(簽字):
xxxx年xx月xx日
如何寫一篇食品安全承諾書-承諾書5
為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行,維護(hù)食品流通安全,本經(jīng)營(yíng)戶鄭重承諾:
一、嚴(yán)格依照等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng),對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé),誠(chéng)信經(jīng)營(yíng),保證食品安全,接受社會(huì)監(jiān)督,承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。
二、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)地,符合下列要求:
(一)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定距離;
(二)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與個(gè)人生活空間分開;
(三)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。
三、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施,符合下列要求:
(一)設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計(jì)合理;
(二)貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú)害,保持清潔,符合保證食品安全所需的'溫度等特殊要求,不將食品與有毒、有害物品一起運(yùn)輸;
(三)備有數(shù)量足夠、安全無(wú)害的工具、容器,標(biāo)志明顯,防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染;
(四)食品容器、工具和設(shè)備與個(gè)人生活用品嚴(yán)格分開。
四、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營(yíng)人員每年進(jìn)行健康檢查,取得健康證明后方從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。保持個(gè)人衛(wèi)生,銷售食品時(shí)洗凈雙手,穿戴清潔的工作衣、帽。
五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員,制定保證食品安全的規(guī)章制度。被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐館服務(wù)許可證的單位,其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰決定之日起五年內(nèi)不從事食品經(jīng)營(yíng)管理工作。
六、建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度。采購(gòu)食品時(shí)查驗(yàn)供貨者的許可證和食品合格的證明文件,并如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容。食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄真實(shí),保存期限不少于二年。在條件成熟時(shí)盡量使用電子方式記錄臺(tái)帳。
實(shí)行統(tǒng)一配送經(jīng)營(yíng)方式的食品經(jīng)營(yíng)企業(yè),由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗(yàn)供貨的許可證和食品合格的證明文件,進(jìn)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄。
七、按照保證食品安全的要求貯存食品,定期檢查貨架及庫(kù)存食品,及時(shí)清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。
八、對(duì)于自檢或行政部門公布的不合格食品,立即采取下架封存、停止銷售等措施,通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者,記錄停止經(jīng)營(yíng)和通知情況,并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。
九、食品廣告的內(nèi)容真實(shí)合法,不含有虛假、夸大的內(nèi)容,不涉及疾病預(yù)防、治療功能。
十、經(jīng)營(yíng)預(yù)包裝食品的,同時(shí)符合下列要求:
(一)按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項(xiàng)的要求銷售;
(二)進(jìn)口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標(biāo)簽、中文說明書,載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。
十一、經(jīng)營(yíng)散裝食品的,同時(shí)符合下列要求:
(一)貯存散裝食品,在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容;
(二)銷售散裝食品,在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容;
十二、經(jīng)營(yíng)直接入口食品的,同時(shí)符合下列要求:
(一)患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員,以及患有活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員,不從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng);
(二)有小包裝或者使用無(wú)毒、清潔的包裝材料、餐具;
(三)使用無(wú)毒、清潔的售貨工具;
(四)用水符合國(guó)家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn);
(五)使用的洗滌劑、消毒劑對(duì)人體安全、無(wú)害;
十三、經(jīng)營(yíng)食品貯存、運(yùn)輸和裝卸業(yè)務(wù)的,同時(shí)符合下列要求:
(一)貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú)害,保持清潔;
(二)不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運(yùn)輸和裝卸。
十四、經(jīng)營(yíng)食品批發(fā)業(yè)務(wù)的,同時(shí)符合下列要求:
(一)出具有溯源功能的銷售憑證,如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、
數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、購(gòu)貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容,其中一聯(lián)用于建立銷售臺(tái)帳;
(二)在條件允許情況下,設(shè)置食品檢測(cè)室,配備專門的檢測(cè)設(shè)備,有專職的檢測(cè)人員,每天開展食品檢測(cè)工作,并將檢測(cè)結(jié)果在醒目位置公示。
十五、食品集中市場(chǎng)開辦者、柜臺(tái)出租者和展銷會(huì)舉辦者,同時(shí)符合下列要求:
(一)審查入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的許可證,明確入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的食品安全管理責(zé)任,定期對(duì)入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)環(huán)境和條件進(jìn)行檢查;
(二)發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營(yíng)者有違反相關(guān)法律規(guī)定的行為的,及時(shí)制止并立即報(bào)告工商部門。
十六、如有銷售明知是不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)食品的行為,承諾賠償消費(fèi)者損失,并支付價(jià)款十倍的賠償金。
十七、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品流通許可證后,將食品流通許可證正本懸掛在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的顯眼處。
十八、以上承諾如有違反,自愿接受工商部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。
承諾單位(蓋章):
承諾人(簽名):
日期:xxxx年xx月xx日
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