探索醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)途徑

　　臨床實(shí)踐能力或臨床基本能力是醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)該具備的一些基本理論、基本知識(shí)、基本技能和基本素質(zhì)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)。臨床實(shí)踐能力不僅包含臨床操作技能，更重要的是醫(yī)學(xué)人文精神，也就是職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理、醫(yī)患溝通技巧等。

　　[摘要]目的探討強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的途徑。方法分析目前臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題，建立強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的有效途徑。結(jié)果更新教學(xué)理念、構(gòu)建臨床實(shí)踐能力教學(xué)內(nèi)容、創(chuàng)新臨床實(shí)踐能力教學(xué)方法和考核評(píng)價(jià)方法是強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的有效途徑，加強(qiáng)教學(xué)組織管理、建設(shè)現(xiàn)代化教學(xué)平臺(tái)、提高教師教學(xué)能力和積極性、建立教學(xué)督導(dǎo)反饋機(jī)制是強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的保障措施。結(jié)論通過(guò)以上強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)途徑可有效提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。

　　[關(guān)鍵詞]臨床工作能力;教學(xué)方法;教育改革

　　臨床實(shí)踐能力或臨床基本能力是醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)該具備的一些基本理論、基本知識(shí)、基本技能和基本素質(zhì)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)[1-2]。目前，由于多種原因，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)存在著許多問(wèn)題，直接影響了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。為了進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，更好地實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革，培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才，本研究對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)途徑進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中存在的問(wèn)題

　　目前，在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中，由于教學(xué)觀念落后、臨床教學(xué)資源不足、教學(xué)內(nèi)容體系不完整、對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)不足、病人的保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)以及缺乏嚴(yán)格訓(xùn)練等，直接影響了臨床教學(xué)質(zhì)量和卓越醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。存在的問(wèn)題突出表現(xiàn)在以下6個(gè)方面。

　　1.1重理論知識(shí)輕臨床實(shí)踐

　　在1～2年級(jí)缺乏早期接觸臨床、了解醫(yī)學(xué)的機(jī)會(huì);在專業(yè)課程學(xué)習(xí)中，教師只重視理論知識(shí)的傳授，忽視了臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，而在臨床實(shí)際操作中，大多數(shù)學(xué)生只會(huì)動(dòng)口，不會(huì)動(dòng)手，只會(huì)背操作步驟，不會(huì)動(dòng)手實(shí)際操作[3]。

　　1.2重臨床技能輕人文素養(yǎng)

　　臨床實(shí)踐能力不僅包含臨床操作技能，更重要的是醫(yī)學(xué)人文精神，也就是職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理、醫(yī)患溝通技巧等[4-5]。目前的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)只注重操作技能，而忽視了人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[2]。

　　1.3重實(shí)訓(xùn)訓(xùn)練輕臨床培養(yǎng)

　　由于臨床教學(xué)資源不足、病人的保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)等原因，目前的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)主要在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，只重視實(shí)訓(xùn)訓(xùn)練，而缺乏床邊教學(xué)。實(shí)訓(xùn)只是床邊教學(xué)的補(bǔ)充，絕不能完全取代床邊教學(xué)與考核，其教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)際差距極大，不利于培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[2]。

　　1.4重單一技能輕綜合能力培養(yǎng)

　　由于模擬技術(shù)的發(fā)展，目前的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)只注重單一技能的訓(xùn)練，而忽視了技能的綜合運(yùn)用，也就是臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。只注重操作，而忽視了思考，也就是忽視了臨床思維能力、臨床決策能力和醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)。

　　1.5重終結(jié)性評(píng)價(jià)輕形成性評(píng)價(jià)

　　目前的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)只注重課程結(jié)束、見(jiàn)習(xí)結(jié)束或?qū)嵙?xí)結(jié)束的考核與評(píng)價(jià)，甚至只有畢業(yè)時(shí)的理論知識(shí)考核，無(wú)平時(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的考核，無(wú)實(shí)習(xí)時(shí)出科考核等形成性評(píng)價(jià)。同時(shí)，也缺乏考核評(píng)價(jià)內(nèi)容的多元化、考核評(píng)價(jià)形式的多元化和考核評(píng)價(jià)主體的多元化。1.6重醫(yī)療輕教學(xué)教學(xué)工作對(duì)醫(yī)療、科研工作的促進(jìn)作用是隱性的和滯后性的[6]，再加上繁重的臨床工作，使臨床教師的教學(xué)意識(shí)淡漠、教學(xué)積極性不高。另外，大多數(shù)教師重視理論授課，忽視臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)，致使臨床教師重醫(yī)療和科研、輕臨床教學(xué)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，也影響了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

　　2強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的途徑

　　2.1提高認(rèn)識(shí)，更新教學(xué)理念

　　臨床實(shí)踐能力是臨床工作的基礎(chǔ)，是正確臨床決策和提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。要充分認(rèn)識(shí)提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要性，認(rèn)真學(xué)習(xí)教育部等部委關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)和關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)等文件精神，深刻理解醫(yī)學(xué)教育“德育為先、能力為重”的意義，積極實(shí)施“早臨床、多臨床和反復(fù)臨床”的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)模式，培養(yǎng)具有深厚的醫(yī)學(xué)文化素養(yǎng)、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、過(guò)硬的臨床基本能力和較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力的卓越醫(yī)生。

　　2.2構(gòu)建臨床實(shí)踐能力教學(xué)內(nèi)容體系

　　開(kāi)設(shè)《臨床技能學(xué)》課程，將分散在不同臨床專業(yè)課程中的職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、病史采集、體格檢查、臨床基本操作技能、診斷性檢查結(jié)果判讀、病例分析等內(nèi)容進(jìn)行重組。構(gòu)建了以問(wèn)診方法與技巧、常見(jiàn)癥狀為基礎(chǔ)，以臨床基本操作技能、臨床思維能力為重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)貫穿始終的教學(xué)內(nèi)容體系[7]。

　　2.3創(chuàng)新臨床實(shí)踐能力教學(xué)方法

　　堅(jiān)持早臨床、多臨床和反復(fù)臨床的教學(xué)理念，在不同的學(xué)習(xí)階段，采用“基本技能與綜合技能相結(jié)合、課內(nèi)教學(xué)與課外實(shí)踐相結(jié)合、模擬教學(xué)與床邊教學(xué)相結(jié)合、教師指導(dǎo)與自學(xué)相結(jié)合”的教學(xué)方法[7]，通過(guò)親身體驗(yàn)、研讀經(jīng)典、名師指導(dǎo)、模擬訓(xùn)練、臨床實(shí)踐、反思強(qiáng)化等方法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。①?gòu)?年級(jí)開(kāi)始，利用寒暑假組織醫(yī)學(xué)生參加社會(huì)醫(yī)療實(shí)踐，通過(guò)早期接觸臨床、走進(jìn)臨床的活動(dòng)，使醫(yī)學(xué)生親身感受、感知醫(yī)學(xué)，了解醫(yī)生的責(zé)任、醫(yī)生的工作，實(shí)現(xiàn)感受臨床、接觸臨床、實(shí)踐臨床和服務(wù)臨床的目標(biāo)。②通過(guò)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等課程，以及開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育材料研讀等活動(dòng)，將具有鮮明特色的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)文化納入臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的內(nèi)容體系，達(dá)到“以文化人”的目的[7]。③聘請(qǐng)醫(yī)德師德好、教學(xué)水平高、臨床能力強(qiáng)的名師(醫(yī))指導(dǎo)臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)與考核，使醫(yī)學(xué)生感受到名師(醫(yī))的臨床實(shí)踐能力和專業(yè)精神，增強(qiáng)其求知欲望和學(xué)習(xí)的動(dòng)力。④利用模擬技術(shù)訓(xùn)練具有創(chuàng)傷性的操作，如各種穿刺技術(shù)、注射技術(shù)、清創(chuàng)縫合技術(shù);采用床邊教學(xué)方法，如查房、病例分析、死亡病例討論、疑難病例討論等方式，訓(xùn)練無(wú)創(chuàng)傷性檢查，綜合訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神、病史采集、體格檢查、選擇和運(yùn)用診斷性檢查、臨床思維與臨床診斷能力和臨床治療能力等。

　　2.4改革考核評(píng)價(jià)方法

　　構(gòu)建科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，即形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的全過(guò)程考核評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)考核評(píng)價(jià)內(nèi)容多元化、評(píng)價(jià)方法多元化和評(píng)價(jià)主體多元化[8-9]。①考核與評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、臨床基本技能和臨床崗位技能。②考核與評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)有平時(shí)考核、階段考核與期末考核。③考核評(píng)價(jià)項(xiàng)目有單一項(xiàng)目、組合項(xiàng)目和綜合能力。④考核與評(píng)價(jià)方法有客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、計(jì)算機(jī)模擬病例分析和床邊考核，學(xué)生自評(píng)、互評(píng)與教師評(píng)價(jià)相結(jié)合。在考核與評(píng)價(jià)過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌要求，注重醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，并實(shí)行全程考核與評(píng)價(jià)。

　　3強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的保障措施

　　3.1加強(qiáng)教學(xué)組織管理

　　一是加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，即學(xué)校與各附屬醫(yī)院形成共同體，學(xué)校主要負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)人文技能和臨床基本技能的培養(yǎng);各附屬醫(yī)院提供臨床環(huán)境，負(fù)責(zé)并指導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文技能和臨床崗位技能的培養(yǎng)。二是師生協(xié)同，指導(dǎo)教師與學(xué)生之間組織共同體，定期開(kāi)展交流、討論、訓(xùn)練、觀摩與合作等，提高臨床教師的教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量。三是加強(qiáng)臨床實(shí)訓(xùn)、見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)管理，確保臨床實(shí)踐能力教學(xué)環(huán)節(jié)的有效性和完整性。

　　3.2建設(shè)現(xiàn)代化的教學(xué)平臺(tái)

　　一是強(qiáng)化校內(nèi)實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)建設(shè)，構(gòu)建現(xiàn)代化的模擬教學(xué)平臺(tái)。二是強(qiáng)化臨床教學(xué)基地建設(shè)，加強(qiáng)床邊教學(xué)，共同建設(shè)“以床邊教學(xué)為核心、以模擬技術(shù)為補(bǔ)充”的臨床實(shí)踐能力教學(xué)平臺(tái)，以滿足臨床崗位技能培養(yǎng)的需要。

　　3.3提高教師教學(xué)的能力和教學(xué)積極性

　　培養(yǎng)一批熱心教學(xué)的中青年骨干臨床教師，在保證醫(yī)療安全、維護(hù)病人利益的前提下，盡量為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生扎實(shí)的臨床實(shí)踐能力。①有計(jì)劃、有目的地對(duì)各附屬醫(yī)院中青年教師的教學(xué)方法、教學(xué)技巧進(jìn)行培訓(xùn)，提高其教學(xué)能力。②開(kāi)展觀摩教學(xué)，促進(jìn)互相學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地解決教學(xué)實(shí)際問(wèn)題。③組織校級(jí)青年教師臨床實(shí)踐能力大賽，強(qiáng)化青年教師臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，促進(jìn)臨床實(shí)踐能力的規(guī)范化和熟練程度。④將臨床教師的教學(xué)工作納入臨床工作考核與評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化醫(yī)教結(jié)合、醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展的重要性。

　　3.4建立督導(dǎo)反饋機(jī)制

　　在臨床實(shí)踐能力教學(xué)過(guò)程中，建立有效的督導(dǎo)反饋機(jī)制。一是建立由教學(xué)督導(dǎo)員、教學(xué)管理人員、臨床資深專家組成教學(xué)督導(dǎo)組，全程督導(dǎo)檢查臨床實(shí)踐能力教學(xué)與考核評(píng)價(jià)，定期反饋教學(xué)效果、存在的問(wèn)題，督促教師按時(shí)整改。二是建立由學(xué)生組成的教學(xué)反饋小組，隨時(shí)給教學(xué)督導(dǎo)組和教學(xué)管理部門(mén)反饋教學(xué)過(guò)程中的問(wèn)題、建議等。由教學(xué)督導(dǎo)組和教學(xué)管理部門(mén)整理后及時(shí)反饋給教學(xué)團(tuán)隊(duì)，組織教師及時(shí)整改或采納。三是堅(jiān)持期初、期中和期末臨床實(shí)踐能力檢查與評(píng)價(jià)制度，堅(jiān)持考核評(píng)價(jià)與日常教學(xué)相結(jié)合，日常監(jiān)控與周期性評(píng)價(jià)相結(jié)合，全面督導(dǎo)與監(jiān)控臨床實(shí)踐能力的教學(xué)環(huán)節(jié)與質(zhì)量[10]。

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