ICU 機(jī)械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理
患者發(fā)生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，重者會(huì)導(dǎo)致死亡，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加了感染、出血機(jī)會(huì)。按照ICU護(hù)士分層次培訓(xùn)的要求使培訓(xùn)工作制度化、科學(xué)性、正規(guī)性、系統(tǒng)化，使每位護(hù)士從入科時(shí)就掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧、吸痰技巧、導(dǎo)管固定、氣管插管患者口腔護(hù)理等。
摘要目的：分析我院綜合ICU機(jī)械通氣患者意外拔管、脫管的高危因素并提出有效的預(yù)防及處理措施。方法：2012年3月~2013年3月在我院接受機(jī)械通氣治療的126例患者，記錄發(fā)生意外拔管的次數(shù)、當(dāng)時(shí)機(jī)械通氣的方式和拔管可能原因及高危因素。結(jié)果：本組共8例患者發(fā)生意外拔管，其中有7例發(fā)生自行拔管，1例因氣囊充氣不足，護(hù)士輔助患者翻身時(shí)脫出。意外拔管后5例需重新插管，3例成功撤離人工氣道。結(jié)論：對(duì)機(jī)械通氣患者高度重視，護(hù)理人員需對(duì)意外拔管、脫管高危因素進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和處理、正確有效的固定、充分的溝通、適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、保護(hù)性肢體約束、醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作是防止意外拔管有效防護(hù)措施。
關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)室;機(jī)械通氣;意外拔管;高危因素;對(duì)策
意外拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的同意或不符合拔管指征而自行拔管，為重癥監(jiān)護(hù)室常見問題之一，發(fā)生率高達(dá)10.8%[1]，已引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。醫(yī)護(hù)人員只有充分認(rèn)識(shí)其發(fā)生的原因及危害性，并采取行之有效的預(yù)防措施，才能最大限度地預(yù)防意外拔管的發(fā)生，提高機(jī)械通氣患者的搶救成功率。現(xiàn)將我院機(jī)械通氣患者發(fā)生意外拔管的情況進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)道如下。
1臨床資料
2012年3月~2013年3月我院ICU 126例經(jīng)口氣管插管的人工氣道患者中，有8例發(fā)生意外拔管，發(fā)生率6.35%。男6例，女2例。年齡20~78歲。其中7例自行拔管，1例因氣囊充氣不足翻身時(shí)脫出。意外拔管后5例均立即重新建立人工氣道，3例脫機(jī)成功撤離人工氣道。由于發(fā)現(xiàn)和處理及時(shí)，并經(jīng)嚴(yán)密的病情觀察，無1例死亡。
2意外拔管相關(guān)因素分析
2.1與患者相關(guān)的因素
2.1.1ICU大多數(shù)是意識(shí)障礙的重癥患者，常伴有不同程度的煩躁不安，特別是老年患者由于對(duì)管道的意識(shí)不足，缺乏對(duì)管道的自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)對(duì)管道的適應(yīng)性差，對(duì)不適的敏感性高，在醒睡交替期間出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性意識(shí)混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為[2]。
2.1.2文化層次較低的特別是有自殺行為的重癥患者，由于某種原因?qū)ι罱^望，自我求生意識(shí)弱，致使患者在心理上對(duì)治療感到絕望，加之文化層次較低，容易出現(xiàn)溝通交流及語言理解的障礙，對(duì)生活感到絕望而自行拔管。本組意外拔管中有2例是自服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的老年患者。
2.1.3ICU綜合征的患者主要表現(xiàn)為譫妄，患者由于封閉的環(huán)境，日夜顛倒沒有時(shí)間概念，儀器設(shè)備聲、報(bào)警聲、說話走路聲，限制家屬的探視等會(huì)使患者出現(xiàn)煩躁不安、言語錯(cuò)亂、幻聽、幻視，感覺人在空中漂浮，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生敵意，不配合治療，導(dǎo)致對(duì)其約束欠佳時(shí)發(fā)生意外拔管。
2.2與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的因素
2.2.1缺乏有效充分的溝通氣管插管的患者無法進(jìn)行語言交流，面對(duì)陌生的護(hù)理人員，親人又無法陪伴在身邊，其需求得不到滿足。當(dāng)護(hù)理人員因其他治療不在床旁時(shí)，患者表現(xiàn)出急躁的神情，不斷扭動(dòng)身體，甚至吐管、拔管以引起醫(yī)護(hù)人員的注意而導(dǎo)致意外事件的發(fā)生。
2.2.2缺乏有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不及時(shí)醫(yī)護(hù)人員往往低估患者的疼痛，且在鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)師顧慮較多，考慮到年齡、藥物的代謝及意識(shí)的評(píng)估方面，可能會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果不佳的情況。本組2例患者是醫(yī)師為了評(píng)估患者的拔管指征，試停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，期間護(hù)士因忙于其他治療，不在患者身邊，導(dǎo)致患者在意識(shí)朦朧的狀態(tài)發(fā)生意外拔管。
2.2.3缺乏有效的約束對(duì)于清醒且煩躁的患者，盡管雙手已約束，但仍能抬起頭部、胸部而發(fā)生意外拔管。本組2例患者通過抬起上身靠近約束的手部拔除氣管插管。
2.2.4缺乏有效的固定長期帶管患者面部的油漬、汗?jié)n可使膠布黏性減弱，患者劇烈的咳嗽、吸痰過程中易發(fā)生脫管的危險(xiǎn)。
2.2.5護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，操作不規(guī)范[3]年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，在操作中對(duì)管道的保護(hù)未引起足夠的重視。本組1例因氣囊漏氣，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致翻身時(shí)管道拔出;另1例患者是護(hù)士解開約束帶翻身叩背時(shí)，患者瞬間將導(dǎo)管拔出。
2.3與時(shí)間相關(guān)因素本組有2例患者發(fā)生拔管的時(shí)間為1∶00~2∶00 1例，5∶00~6∶00 1例。此時(shí)護(hù)士是處于最疲乏、困倦的時(shí)段，而患者相對(duì)興奮，臨交班前護(hù)士注意力有所轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的注意及觀察都有所松懈。
3對(duì)策
3.1緊急處理當(dāng)發(fā)生意外拔管時(shí)，1名護(hù)士立即通知醫(yī)師，另1名護(hù)士應(yīng)立即給予面罩吸氧或是鼻導(dǎo)管吸氧，并對(duì)患者的皮膚顏色以及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，以避免因低氧造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生;立即吸痰，保持呼吸道的通暢，推急救車至床邊，做好重新氣管插管及搶救準(zhǔn)備。
3.2分析患者，感受情感體驗(yàn)及時(shí)給予心理護(hù)理護(hù)士接班時(shí)要及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、配合程度、性格特征，對(duì)意識(shí)清醒患者通過點(diǎn)頭、寫字、體語等進(jìn)行交流，護(hù)士可使用輔助工具[4]，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感及需求，鼓勵(lì)家屬在探視時(shí)間多安撫患者，使患者主動(dòng)配合。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向患者解釋病情并交代相關(guān)注意事項(xiàng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣，不要在患者面前
談?wù)摻?jīng)濟(jì)方面的問題和表現(xiàn)出不耐煩情緒，使患者以最佳的精神狀態(tài)接受治療。
3.3有效充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛手術(shù)后患者通常切口疼痛，應(yīng)積極予以止痛，鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估Ramsay評(píng)分，對(duì)于煩躁不配合的患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(一般聯(lián)合使用苯二氮卓類或丙泊酚)靜脈微泵注射，以減輕疼痛不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。在試停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物評(píng)估拔管指征時(shí)盡量選擇日間，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員相對(duì)較多，醫(yī)師護(hù)士應(yīng)守護(hù)在床前，對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)
行及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)符合拔管指征的及早拔管，避免不必要的延遲拔管。
3.4正確有效地使用肢體約束，優(yōu)化約束流程，規(guī)范約束管理除昏迷患者外，其他患者均在機(jī)械通氣開始就予以保護(hù)性約束，首先向清醒的患者及家屬說明約束肢體的目的是為了防止患者不經(jīng)意或不小心拔管，需醫(yī)師下肢體約束醫(yī)囑，家屬簽署肢體約束知情同意書，得到家屬的理解及配合，防止家屬探視時(shí)私自解除約束帶，保證了人工通氣時(shí)的安全。我科在使用約束帶的基礎(chǔ)上配合使用分指約束手套(分指約束手套手背采用網(wǎng)格透氣棉布，掌心側(cè)為雙層厚棉布，中間放置襯墊，手套分左右手，拇指與四指分開，五指前端是拉鏈設(shè)計(jì)，方便護(hù)士隨時(shí)打開觀察)，使用約束手套時(shí)即使在約束帶固定欠佳的情況下，由于患者手掌無法握成拳，仍可避免意外拔管的危險(xiǎn)。約束固定時(shí)要注意觀察肢體末梢血液循環(huán)，注意約束肢體的功能位。
3.5對(duì)氣管插管進(jìn)行妥善的固定由于膠布固定后易潮濕、浸漬，我科使用一次性氣管插管固定器，在固定器的醒目位置用記號(hào)筆標(biāo)上氣管插管的深度，班班交接，如有脫出能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。固定器與面部皮膚處墊上紗布，防止患者不配合時(shí)磨破皮膚。
3.6進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，提高預(yù)見式的護(hù)理意識(shí)加強(qiáng)意外拔管的認(rèn)知及相關(guān)護(hù)理對(duì)策的學(xué)習(xí)及授課，加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量管理，讓護(hù)士從思想上重視意外拔管的嚴(yán)重性[5]，按照ICU護(hù)士分層次培訓(xùn)的要求使培訓(xùn)工作制度化、科學(xué)性、正規(guī)性、系統(tǒng)化，使每位護(hù)士從入科時(shí)就掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧、吸痰技巧、導(dǎo)管固定、氣管插管患者口腔護(hù)理等，防止意外拔管的發(fā)生，人工氣道管理應(yīng)作為ICU護(hù)士從業(yè)資格的考核項(xiàng)目，以保證患
者的生命安全，提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。
3.7合理安排排班針對(duì)意外拔管的高危人群及時(shí)段，護(hù)士長合理實(shí)施彈性排班，新老護(hù)士搭配。有人工氣道的高危患者時(shí)應(yīng)盡量安排有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士看管，患者不能離開醫(yī)護(hù)人員視線范圍內(nèi)。危重患者多時(shí)，適當(dāng)加派護(hù)士值班及二線備班，以保證護(hù)理工作的質(zhì)量和患者的安全。建立溫馨提示本，提醒當(dāng)班護(hù)士多巡視，細(xì)心觀察，對(duì)患者的病情要全面了解。
4結(jié)論
患者發(fā)生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，重者會(huì)導(dǎo)致死亡，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加了感染、出血機(jī)會(huì)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過牢固固定氣管插管，合理約束、加強(qiáng)氣道護(hù)理、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以及積極主動(dòng)的溝通等一系列護(hù)理干預(yù)措施，使患者的舒適感得以提高，能安靜配合治療，降低氣管插管意外拔管率，保障患者的生命安全，從而提高護(hù)理質(zhì)量。
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