淺析株洲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付制度改革成效論文

　　目前，株洲市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)37.5萬人，在職退休比為1.77:1。多年來，為化解基金收入與費(fèi)用支出、保障能力與醫(yī)療需求之間的矛盾，株洲市緊緊圍繞 “規(guī)范、和諧、發(fā)展”的醫(yī)保管理目標(biāo)，不斷深化支付制度改革，特別是2010年對(duì)總控管理辦法進(jìn)行完善后，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效控制。

　　1支付制度改革實(shí)踐

　　1999-2006年，株洲市先后采用了“按項(xiàng)目付費(fèi)”“按單病種付費(fèi)”“按人次平均付費(fèi)”的結(jié)算方式。但是單一的結(jié)算方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為的約束作用不強(qiáng)、監(jiān)管難度大，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)、分解住院等現(xiàn)象，造成醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、住院率居高不下，致使基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加大。

　　2006-2010年，株洲市實(shí)施總額控制結(jié)算力、法，采用“總額預(yù)付、年終決算、超支分擔(dān)”的支付機(jī)制。雖然醫(yī)療費(fèi)用得到一定的控制，但“超支分擔(dān)”的管理模式?jīng)Q定了醫(yī)院超支越多，獲得的醫(yī)保補(bǔ)償就越多，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用仍然過快增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008-2010年株洲市參保人數(shù)逐年增加10%左右，醫(yī)�；�金逐年增加15%左右，但總控醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用逐年增加達(dá)27%以上，2008年高達(dá)46.31 % 。

　　2010年，株洲市積極探索支付方式改革，提出“違規(guī)不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用總額控制下的單病種。

　　2主要做法

　　采用“年初預(yù)算、全年定額、分月預(yù)撥”的方式，對(duì)非單病種和單病種費(fèi)用分別進(jìn)行總額控制，年初下達(dá)年住院人次指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別確定人次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按月結(jié)算。

　　2.1遵循“一個(gè)原則”，合理制定總額預(yù)付方案

　　堅(jiān)持把“以收定支、收支平衡”作為首要原則。每年年初，對(duì)統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總量進(jìn)行預(yù)算，然后將預(yù)算收入總量扣除“后備風(fēng)險(xiǎn)金”，剩余部分為全年可支付的“預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用”，再綜合各項(xiàng)考核指標(biāo)的考核情況，將預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用定額分配到定點(diǎn)醫(yī)院，按月預(yù)付，年終考核，確�；�金收支平衡。

　　2.2注重“兩個(gè)控制”，開展服務(wù)協(xié)議考核管理

　　一是努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，二是努力控制參保人的個(gè)人負(fù)擔(dān)。通過多年運(yùn)行和不斷完善，形成較成熟的《株洲市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，共涵蓋醫(yī)療服務(wù)管理、用藥管理、費(fèi)用給付與考核、爭(zhēng)議處理等6大方面的內(nèi)容。為防止定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)虛增費(fèi)用、推誘病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)等損害參保者利益的情況，制定了平均個(gè)人自付比例、轉(zhuǎn)院率、滿意率、平均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、甲類藥品占藥品總費(fèi)用比例和返院率7大項(xiàng)考核指標(biāo)。并按月、按季和按年分別進(jìn)行考核�？己酥笜�(biāo)超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減。

　　2.3貫徹“三個(gè)不得”管理理念，促使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自我管理

　　確定總額控制管理、人頭付費(fèi)管理及單病種標(biāo)準(zhǔn)后，為提高基金使用效率和明確定點(diǎn)醫(yī)院權(quán)責(zé)利，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到:一是違規(guī)不得，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用要扣付，并擴(kuò)大2-5倍從定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減，同時(shí)核減下年定額醫(yī)療費(fèi)用基數(shù);二是超支不得，超支部分全部由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān);三是拒收不得，拒收的參�；颊撸�扣付當(dāng)月部分定額費(fèi)用，并且下調(diào)下一年度定額醫(yī)�？傤~標(biāo)準(zhǔn)，情節(jié)嚴(yán)重者終止服務(wù)協(xié)議。

　　3效果分析

　　3.1定點(diǎn)醫(yī)院過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用得到基本控制

　　實(shí)施“總額預(yù)算、超支不補(bǔ)”的支付方式后，支付制度作為基金 “總閘門”的作用得到了充分發(fā)揮，株洲市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出和出院病人次均住院費(fèi)用的增速明顯下降。2011-2014年總控醫(yī)院統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)在14%以下，出院病人次均住院費(fèi)用四年內(nèi)增加852元，平均每年增長(zhǎng)213元，2012年住院次均費(fèi)用負(fù)增長(zhǎng)�！俺�支不補(bǔ)”的做法有效遏制住醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)，確保了基金安全運(yùn)行。

　　3.2參�；颊哌^快增加的就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到初步緩解

　　2008-2010年醫(yī)�；颊咦≡捍尉�費(fèi)用增長(zhǎng)率約10%以上，住院次均費(fèi)用的增加導(dǎo)致參保者醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐年攀升。支付制度改革后，參保人住院次均費(fèi)用上漲幅度減小，2011-2014年分別增長(zhǎng)3.1%、一1.9% ,6.5% , 3.4%，按每年平均增加的人均費(fèi)用計(jì)算，住院患者個(gè)人自付平均每年約增加50元，患者每年遞增的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減緩，有效保障了參保人的權(quán)益。

　　3.3醫(yī)保基金持續(xù)加大的支付壓力得到有效降低

　　“總額控制、足額預(yù)算、超支不補(bǔ)”是根據(jù)醫(yī)�；�金“以收定支，收支平衡”管理原則進(jìn)行的具體實(shí)踐，是控制管理醫(yī)療費(fèi)最有效的方式，它既讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有一定的自主權(quán)，也是確保醫(yī)�；�金不發(fā)生虧損、穩(wěn)健運(yùn)行的最可靠方式。株洲市目前參保人群趨于穩(wěn)定，基金收入每年增長(zhǎng)，總控醫(yī)院基金支出增長(zhǎng)約13%，略高于基金增速，基金支出風(fēng)險(xiǎn)在可控范圍內(nèi)，從而說明“足額預(yù)算、超支不補(bǔ)”有利于基金的收支平衡、安全運(yùn)行。

　　3.4定點(diǎn)醫(yī)院自我約束的自律機(jī)制得以逐步建立

　　醫(yī)療服務(wù)供方從理性的角度來講，應(yīng)按服務(wù)的付出獲得合理的報(bào)酬，但由于醫(yī)療服務(wù)是特殊服務(wù)，醫(yī)患之間醫(yī)療信息不對(duì)等，用什么藥、做哪些檢查由醫(yī)生確定，醫(yī)療費(fèi)用存在較大的彈性。支付制度改革后，定點(diǎn)醫(yī)院通過控制入院標(biāo)準(zhǔn)、減少高價(jià)藥品的使用和高端設(shè)備的檢查等制度來減低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，由 “被動(dòng)”接受醫(yī)保部門監(jiān)管，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)”積極參與控制不合理費(fèi)用，建立起自我約束機(jī)制和管理制度，逐步規(guī)范診療行為，有效降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，有力促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范、和諧、平穩(wěn)運(yùn)行。

　　4思考

　　4.1“�；�本”是前提

　　總額控制下合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用支出，“保基本”的原則尤為重要。首先，在政策層面上應(yīng)科學(xué)界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)，合理確定基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。例如:“三個(gè)目錄”納入項(xiàng)目需慎重考慮，避免引導(dǎo)過度消費(fèi)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要與基金支付能力相適應(yīng)，人人享有基本醫(yī)療保障不等于參保人不承擔(dān)義務(wù)，報(bào)銷比例高不等于醫(yī)療保障績(jī)效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，讓參保人真正得病有錢治以穩(wěn)民心。

　　4.2“分擔(dān)比例”是關(guān)鍵

　　由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資、運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)和自身發(fā)展主要依靠的是醫(yī)療收費(fèi)，操作模式如同企業(yè)，醫(yī)療費(fèi)用控制的主動(dòng)權(quán)最終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員手中。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受監(jiān)管手段和人員素質(zhì)等綜合因素的限制，無法核實(shí)每筆費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。在當(dāng)前社會(huì)誠(chéng)信體系尚未完善的狀態(tài)下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“超支分擔(dān)”機(jī)制，雖然醫(yī)院要承擔(dān)一定的超支風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)�；�金的平穩(wěn)運(yùn)行存在更大的危機(jī)。通過株洲市的實(shí)踐證明，“零分擔(dān)”即“超支不補(bǔ)”是目前醫(yī)療體制下控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我約束，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的有效方式。待醫(yī)療體制和社會(huì)誠(chéng)信體系完善，“超支分擔(dān)”才能形成良性的調(diào)節(jié)機(jī)制，引導(dǎo)并提高基金的使用效率。

　　4.3“合理定額”是基礎(chǔ)

　　總額控制作為基金宏觀管理手段，難點(diǎn)是怎樣科學(xué)合理確定定額醫(yī)療費(fèi)用。定額費(fèi)用過多，易促使醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用或過度醫(yī)療;定額費(fèi)用過少，醫(yī)院會(huì)想方設(shè)法將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者或推誘病人，參保人利益得不到保障。應(yīng)不斷測(cè)算和調(diào)整定額費(fèi)用，使之合理化、科學(xué)化、精細(xì)化，要深入研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、參保人數(shù)增長(zhǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、復(fù)合結(jié)算支付方式等，積極發(fā)揮支付制度的杠桿作用。

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