神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題與對(duì)策論文

　　【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科；臨床實(shí)習(xí)；醫(yī)學(xué)，教學(xué)

　　臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)臨床“實(shí)用型”醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)［1］。神經(jīng)外科實(shí)習(xí)是臨床實(shí)習(xí)不可分割的重要部分，但神經(jīng)外科學(xué)專(zhuān)科性強(qiáng)、有許多自身的特點(diǎn)，要求學(xué)生在很短的神經(jīng)外科實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)掌握較多的內(nèi)容，困難不小。我科在多年的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行了探索，并提出相應(yīng)的對(duì)策，供同仁參考。

　　1 實(shí)習(xí)生存在畏難情緒和“逃避”思想，學(xué)習(xí)興趣不濃

　　與其它臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科學(xué)有其突出的特點(diǎn)：①專(zhuān)科性強(qiáng)、概念抽象，學(xué)生不易理解；②內(nèi)容廣、名詞術(shù)語(yǔ)多、知識(shí)點(diǎn)散在，學(xué)生難以記憶；③涉及的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、病理等內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多變，學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容常感到難懂、難記、難掌握；④神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)教學(xué)、神經(jīng)外科理論教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)間隔時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)生知識(shí)遺忘多。這些專(zhuān)科特點(diǎn)，使實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科后，學(xué)習(xí)熱情降低，感到神經(jīng)外科內(nèi)容繁多、知識(shí)深?yuàn)W，難以入門(mén)，出現(xiàn)畏難情緒和“逃避”思想。有的實(shí)習(xí)生認(rèn)為神經(jīng)外科是小科室，畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試所占比例小，或者認(rèn)為神經(jīng)外科專(zhuān)科性太強(qiáng)，以后工作不會(huì)從事神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)或很少遇到相關(guān)病人，將學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)時(shí)間轉(zhuǎn)移到其它學(xué)科上。對(duì)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)提不起興趣或興趣不濃。針對(duì)這些問(wèn)題，帶教教師首先應(yīng)當(dāng)提高學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科的學(xué)習(xí)興趣，使其有學(xué)習(xí)和了解神經(jīng)外科知識(shí)的渴望。神經(jīng)外科理論性強(qiáng)、名詞術(shù)語(yǔ)多、解剖內(nèi)容復(fù)雜抽象，較其它專(zhuān)業(yè)入門(mén)難，帶教教師應(yīng)多采用神經(jīng)解剖標(biāo)本及模型等實(shí)物、圖表和手術(shù)錄像等方法來(lái)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，可帶領(lǐng)學(xué)生參觀(guān)手術(shù)室，介紹雙極止血電凝、吸引器、各種咬骨鉗、神經(jīng)剝離子、手術(shù)顯微鏡等教材上未做介紹的神經(jīng)外科手術(shù)器械，來(lái)引發(fā)學(xué)生對(duì)于神經(jīng)外科知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣。針對(duì)有些學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，畢業(yè)后不從事神經(jīng)外科工作的想法，帶教教師應(yīng)該告訴他們，當(dāng)今各專(zhuān)業(yè)相互交叉、相互融合，每一位醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)都可能與其他學(xué)科交叉，即使今后不從事神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)，在臨床工作中也會(huì)經(jīng)常碰到需要神經(jīng)外科學(xué)知識(shí)的時(shí)候。如：肺癌的腦轉(zhuǎn)移，肝癌的腦轉(zhuǎn)移，婦科腫瘤的腦轉(zhuǎn)移，中耳炎引起的腦膿腫，外傷病人合并顱腦外傷等，都將涉及到神經(jīng)外科學(xué)知識(shí)。使學(xué)生明白神經(jīng)外科實(shí)習(xí)也是臨床實(shí)習(xí)不可分割的重要組成部分，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，端正他們的學(xué)習(xí)態(tài)度。

　　2 神經(jīng)外科專(zhuān)科臨床技能復(fù)雜，實(shí)習(xí)生不易掌握

　　神經(jīng)外科的體檢在神經(jīng)外科疾病的診斷中占據(jù)著極為重要的地位，因此，對(duì)于神經(jīng)外科病人，不僅要掌握一般的檢查方法，更重要的是要掌握神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查方法。很多學(xué)生反映神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查方法復(fù)雜、難掌握，針對(duì)這些問(wèn)題，帶教老師必須加強(qiáng)這方面的訓(xùn)練。在實(shí)習(xí)生入病房后的1～2天內(nèi)，帶教老師就盡快選擇幾例具有代表性的、有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征的正在住院的典型病例，進(jìn)行正規(guī)的示范性培訓(xùn)，養(yǎng)成體格檢查“順序化”的原則，讓學(xué)生掌握正確的檢查手法，熟悉神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性表現(xiàn)及其意義。

　　閱讀X線(xiàn)、CT、MRI照片是實(shí)習(xí)生難以掌握的另一個(gè)神經(jīng)外科臨床技能，而閱讀X線(xiàn)、CT、MRI照片是每個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生必備的基本技能，大部分神經(jīng)外科疾病通過(guò)閱讀X線(xiàn)、CT、MRI照片檢查即可確診。因此，在實(shí)習(xí)生入病房后要讓他們盡快掌握顱腦損傷（腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、顱骨骨折），常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，腦積水等疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)。通過(guò)住院病人的典型影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合神經(jīng)解剖（顱骨和腦的標(biāo)本）對(duì)CT片、MRI片進(jìn)行講解，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生閱片能力。

　　醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，需要醫(yī)學(xué)生自身艱苦訓(xùn)練和不斷臨床實(shí)踐，才能使臨床技能能力得到提高。為此，我們根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求制訂實(shí)習(xí)期間必須掌握的臨床技能項(xiàng)目和基本了解的臨床技能項(xiàng)目，并制訂相應(yīng)的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。必須掌握的項(xiàng)目包括新入院病人的病史采集，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，病歷書(shū)寫(xiě)，瞳孔、意識(shí)和生命體征的觀(guān)察，腰椎穿刺，頭部拆線(xiàn)和換藥。了解的臨床技能項(xiàng)目包括開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備、頭皮清創(chuàng)縫合、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、吸痰、頭部引流管的拔除、參與手術(shù)等。將這些要掌握的內(nèi)容具體量化，要求每名實(shí)習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下，完成病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)檢查3次，病歷書(shū)寫(xiě)3份，腰椎穿刺3次，瞳孔、意識(shí)和生命體征的觀(guān)察15～20次，頭部拆線(xiàn)和換藥4～6次。開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備3～6次，頭皮清創(chuàng)縫合2～3次，留置導(dǎo)尿管2～4次，留置胃管2～4次，吸痰2～4次，頭部引流管拔除3～6次，參與手術(shù)2～3次。通過(guò)這樣的培訓(xùn)，絕大部分實(shí)習(xí)生的臨床技能都得到明顯提高，在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行的臨床技能出科考試中都能達(dá)到良好或優(yōu)秀。

　　3 實(shí)習(xí)生缺少正確的臨床思維，帶教老師教學(xué)方法單調(diào)，難以提高學(xué)生臨床思維能力

　　臨床思維能力是臨床醫(yī)師最重要的基本功，培養(yǎng)正確的臨床思維方法在臨床帶教工作中顯得尤為重要。但是，目前我們的醫(yī)學(xué)教育缺少的恰恰是這一環(huán)節(jié)，以至于學(xué)生步入臨床工作后，缺少正確的臨床思維，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)新的角色［2］。神經(jīng)外科專(zhuān)科性強(qiáng)，臨床診治思維程序難于掌握，學(xué)生更難適應(yīng)，而有些帶教教師教學(xué)方法單調(diào)，難以提高學(xué)生臨床思維能力。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，要求帶教老師在教學(xué)過(guò)程中，要靈活應(yīng)用各種教學(xué)方法，以提高學(xué)生臨床思維能力。教學(xué)查房、醫(yī)療查房、病例討論是系統(tǒng)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的主要方式，因此，科室要堅(jiān)持每周進(jìn)行1次教學(xué)查房，帶教老師每天帶實(shí)習(xí)生進(jìn)行2～3次醫(yī)療查房，讓實(shí)習(xí)生從查房、病例討論中，學(xué)到如何對(duì)病人的診斷與治療進(jìn)行科學(xué)的思維。

　　進(jìn)行查房、病例討論時(shí)，要綜合運(yùn)用引入典型病例式、聯(lián)系式、啟發(fā)式、歸納式、討論式等多種教學(xué)方法及現(xiàn)代多媒體教學(xué)手段，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。例如，在針對(duì) “顱內(nèi)血腫” 進(jìn)行教學(xué)查房時(shí)，選擇具有典型“中間清醒期” 或“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”、正在住院的急性硬腦膜外血腫病例為查房對(duì)象，引入典型病例能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和思維能力，幫助學(xué)生更好地理解和掌握理論知識(shí)，促進(jìn)理論聯(lián)系實(shí)際，提高分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力［3］，采用多媒體手段把傷后硬腦膜外血腫的形成過(guò)程制作成動(dòng)畫(huà)，結(jié)合神經(jīng)解剖利用“聯(lián)系式”方法使學(xué)生推斷出急性硬腦膜外血腫為什么會(huì)出現(xiàn)“中間清醒期”或“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，為什么會(huì)出現(xiàn)“一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓”的一側(cè)化體征。查房過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生分析歸納本病例的臨床特點(diǎn)，老師啟發(fā)式提出問(wèn)題，誘導(dǎo)學(xué)生一環(huán)緊扣一環(huán)地深入分析討論本病例的診斷和鑒別診斷、治療計(jì)劃。例如在分析討論顱腦外傷病人的診斷時(shí)，老師按以下順序一步一步地提出問(wèn)題，讓學(xué)生一步一步地分析、討論、解決老師提出的問(wèn)題：第一步，有無(wú)頭部外傷史？第二步，有無(wú)腦損傷？第三步，腦損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性？第四步，如有原發(fā)性腦損傷，是哪種類(lèi)型？第五步，如有繼發(fā)性腦損傷，是哪種類(lèi)型？第六步，有無(wú)顱骨骨折及哪種類(lèi)型骨折？第七步，有無(wú)頭皮損傷及哪種類(lèi)型頭皮損傷？第八步，如何選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查對(duì)以上得到的初步診斷進(jìn)行確定？通過(guò)這樣的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，并從中體會(huì)到臨床思維的嚴(yán)密性，提高他們的臨床思維能力。

　　另外，老師在臨床實(shí)習(xí)期間，應(yīng)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到了什么問(wèn)題和困難，針對(duì)學(xué)生存在的問(wèn)題，改進(jìn)教學(xué)方法，并結(jié)合學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中所見(jiàn)的病例，介紹學(xué)生感興趣的相關(guān)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生臨床思維能力。

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