現(xiàn)行醫(yī)院成本管理問題及成因分析論文
隨著醫(yī)療體制的不斷改革，對醫(yī)院的經(jīng)濟管理的要求也逐漸提高。成本管理作為一項重要環(huán)節(jié)在醫(yī)院的成本控制中起著關(guān)鍵的作用。當前，醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀相對于企業(yè)成本管理差距較大，并且存在成本信息失真問題，存在著嚴重的滯后性。究其原因主要在于大部分的醫(yī)院管理者成本管理意識淡薄，各個部門成本管理的積極性不高，缺乏系統(tǒng)的成本控制方法體系等方面，傳統(tǒng)的成本管理方式對醫(yī)院目前的精細化管理來說已經(jīng)不再適用。
一、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀
目前，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院財務(wù)制度，我國大部分公立醫(yī)院的成本核算都是以傳統(tǒng)的成本核算方法為基礎(chǔ)的，建立在影響成本的唯一因素是業(yè)務(wù)量的基礎(chǔ)上。
在醫(yī)院進行成本核算的過程中，一般有以下三個步驟：首先是醫(yī)院自身的成本核算，因為醫(yī)院作為成本核算的對象，所以在醫(yī)院的內(nèi)部進行數(shù)據(jù)的匯總和分攤不會涉及到各成本的分攤，僅僅只是反映醫(yī)院的收支情況和管理水平。其次是各科室內(nèi)的成本核算，會將醫(yī)院的成本核算進一步的分配，細致化到各科室，以評價各科室的經(jīng)營狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題并改正。最后是項目成本的核算，將科室的成本進行再分配，細化的到各項目中，主要用于制定收費標準，有利于醫(yī)院的績效考核，提高醫(yī)院職工對工作的積極性。
由于成本核算對象的不盡相同，醫(yī)院成本核算主要包括以下四個層次：科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。其核算的依據(jù)為醫(yī)院成本會計制度下所提供的會計信息。我國目前大部分公立醫(yī)院采用的都是科室成本核算方法。
二、醫(yī)院成本管理中存在的問題
不論是在理論上還是在實踐中，我國醫(yī)院在進行成本核算上都存在著嚴重的滯后性，隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，傳統(tǒng)成本管理模式暴露出了以下幾點問題：
(一)信息失真
在傳統(tǒng)成本法下，計算各科室成本時，按照業(yè)務(wù)量或人數(shù)進行間接成本的分攤，顯然這種分攤標準并不準確合理，并且通過這個簡單的分攤方法無法將成本追溯到最初的核算對象上。所以，核算出的結(jié)果與真實的成本之間可能存在很大的差別，影響了決策的正確性。并不真實的反饋信息不具有對比性，既沒有參考作用，也起不到預(yù)估的作用。對于醫(yī)院的管理者，不合理的分配標準使成本信息不準確，進而無法為決策提供有用可靠的信息，容易對成本控制造成失衡的狀況。
(二)成本控制和管理范圍太狹窄
醫(yī)院成本控制和管理范圍只關(guān)注在人工費、材料費等成本，對隱性消耗的成本及勞動成本和技術(shù)成本的管理和控制則比較薄弱。在勞動成本的考量上簡單地以急診人次、手術(shù)人數(shù)、住院病人周轉(zhuǎn)率等進行控制和管理，而沒有考慮病患病情的輕重，手術(shù)的難易程度，對醫(yī)生在治療過程中的風險也沒有進行合理的估計，這使得醫(yī)護人員的在醫(yī)療工作中的真正價值沒有得到完整的體現(xiàn)，高層職工的工作熱情有所降低。目前并沒有一個統(tǒng)一合理的方法來解決不同職工在相同項目上的價值的體現(xiàn)，此外對于醫(yī)院來說高端醫(yī)療設(shè)備的維護費用也是一筆不小的開銷，科室在使用過程中的規(guī)范性，保養(yǎng)的及時性，對設(shè)備造成的不必要的損害，這些問題如果不加以控制和管理，會產(chǎn)生過高的成本維護費用。這些問題都將影響項目成本核算的正確性，但要使成本控制和管理的范圍擴大，對會計人員和管理人員將提出更高的要求。
(三)成本體系不完善
目前醫(yī)院會計制度和現(xiàn)行的會計準則對醫(yī)院成本核算都只是從原則上制定了比較模糊的規(guī)定，并未建立真正意義上的成本核算體系。而醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算原理和核算方法大都是模仿或借鑒制造業(yè)的成本核算方法和原理，實行的是按自己的思路進行的成本核算與管理，并沒有形成統(tǒng)一的統(tǒng)計口徑和標準，以此計算出來的成本相對來說缺乏橫向可比性，不利于醫(yī)院對成本進行控制，也不能反映出醫(yī)院經(jīng)營活動中實習消耗的成本。同時，由于醫(yī)院尚未建立健全的成本會計制度和成本核算制度，使得醫(yī)院實物管理不規(guī)范、收支內(nèi)容不完整，不僅影響了成本信息的可靠性，還無法對一些新增的項目作出規(guī)范、統(tǒng)一的管理，無法及時全面提供成本核算信息。
三、存在問題的原因分析
(一)成本管理意識淡薄
大部分的醫(yī)院管理者只關(guān)注收入和醫(yī)療的思想而缺乏對現(xiàn)代成本管理理念的認識，使醫(yī)院的收入在增長的同時其成本也在逐年遞增。在傳統(tǒng)的成本核算模式下，成本管理對提高醫(yī)院管理效率的作用有限，而財務(wù)人員認為成本核算的目的就是為了績效考核而確認各科室的收支情況。加強醫(yī)院的管理、提高收入、減少支出、將成本進行有效的控制才是成本核算最主要的目的。成本核算涉及醫(yī)院全方位各方面的工作，技術(shù)性較強，而且涉及范圍廣泛廣，工作有一定的難度，需要較大的工作量。這些工作不能只依靠財務(wù)部門來完成。全院各科室職工應(yīng)該在統(tǒng)一領(lǐng)導下分工合作，協(xié)助財務(wù)部門實施成本核算管理。
(二)各個部門成本管理的積極性不高
隨著醫(yī)改工作的不斷推進，解決“看病難，看病貴”的問題成為大家熱議的一個話題，但基本沒有人真正了解為什么會有這種現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員每天疲于應(yīng)付上萬人次門診量，承擔了過多不應(yīng)由他們承擔的責任，在這種大環(huán)境下要動員他們重視成本管理工作是件很困難的事情。醫(yī)務(wù)部、護理部最關(guān)心的是醫(yī)療、護理的質(zhì)量，當病患對醫(yī)療服務(wù)效果感覺不滿意時，就會忘記醫(yī)生的責任僅僅只是治病救人。醫(yī)生在治病救人的過程中不會違背科學規(guī)律，不會將每一個人的病都治好。醫(yī)院高層管理人員要求醫(yī)生不能出現(xiàn)醫(yī)療事故，否則就會責怪醫(yī)生沒有盡全力去搶救病人。醫(yī)患關(guān)系的日見緊張，醫(yī)務(wù)工作者為滿足舉證的要求從而減少自身執(zhí)業(yè)的風險，讓患者過度的進行治療。在這種環(huán)境下，醫(yī)院職工認為成本管理僅僅只是財務(wù)部門的工作，與在一線科室的自己并沒有過多關(guān)系，職責劃分的不明確，使醫(yī)院成本控制的工作實施起來難上加難。
(三)缺乏系統(tǒng)的成本控制方法體系
醫(yī)院在進行成本控制時采用的是通過預(yù)算控制直接成本，通過科室控制間接成本的方式，即可是科室成本法與預(yù)算管理相結(jié)合的方法。在成本管理的過程中，不難發(fā)現(xiàn)在藥品采購、診療流程設(shè)計和相關(guān)的資源配置等方面都存在不恰當?shù)牡胤剑@導致了醫(yī)院在人力成本、資源耗費、管理費上都產(chǎn)生不應(yīng)該有的損耗。因此傳統(tǒng)的成本管理方式對醫(yī)院目前的精細化管理來說己經(jīng)不再適用。
首先，醫(yī)院的預(yù)算編制由財務(wù)部門的牽頭組織負責預(yù)算和編報，是一種自下而上的預(yù)算編報流程。預(yù)算制定的計劃未經(jīng)過科學論證，只是按照業(yè)務(wù)量的預(yù)計增長的比例相應(yīng)的增長醫(yī)院成本費用。而且醫(yī)院在核定預(yù)算指標時，缺乏實地考察調(diào)研的過程，由于不知道具體成本的數(shù)和很容易出現(xiàn)胡亂”砍價”的現(xiàn)象，比如醫(yī)院的大修項目的核定預(yù)算數(shù)額不是根據(jù)項目預(yù)算的實際成本測算來下達，而是根據(jù)大修項目的總額下達。這些不合理的預(yù)算編制，造成預(yù)算管理的框架越來越不明顯，導致醫(yī)院無法從預(yù)算角度對成本進行預(yù)算和控制。
其次，獎懲措施制定的是否合理也同樣直接關(guān)系到成本控制方法是否能夠得到有效執(zhí)行。有些科室在成本控制和成本預(yù)算方面做的非常好，在就醫(yī)流程和護理診療質(zhì)量上也表現(xiàn)的非常優(yōu)秀，但是在最終醫(yī)院考核績效時單單靠業(yè)務(wù)量、科室收入這些指標簡單核算科室的獎金，并未對成本控制方面制定相應(yīng)的獎懲措施。而獎懲措施的不完善不僅打擊了醫(yī)護人員對成本控制工作的積極性，同時也不利于醫(yī)院整體管理水平的提高。
最后，由于間接費用的分配不合理，醫(yī)院在成本預(yù)算和核算過程中，使成本核算得出的數(shù)據(jù)可信性降低，缺乏公眾說服力。正因如此，醫(yī)院沒有針對成本控制的績效進行考核，而這一環(huán)節(jié)對成本控制方法體系是十分重要的環(huán)節(jié)。成本控制和預(yù)算管理同時存在前緊后松的現(xiàn)象;在完成對數(shù)字的分析后，便不再重視后期的績效考核結(jié)果。完整的醫(yī)院成本績效考核體系應(yīng)該包括以下兩方面的內(nèi)容：一方面是通過對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況的考核和對超支或尚未完成的項目進行預(yù)測評估和分析;另一方面是對成本目標的經(jīng)濟效益、社會效益等諸多方面進行考核和評估，從中找到具體存在的問題，提出相應(yīng)的改進措施，完善成本控制體系，提高成本控制水平。同時為今后預(yù)算的編制提供更多科學有效的成本控制編報依據(jù)。
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