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談對(duì)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》幾個(gè)問(wèn)題
論文關(guān)鍵詢：中醫(yī)診斷學(xué) 神 但熱不寒 絕汗 中氣 宗氣
論文摘要：對(duì)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中關(guān)于神、但熱不寒、絕汗、中氣與宗氣以及其他方面的一些論述提出質(zhì)疑，井結(jié)合中醫(yī)理論和中醫(yī)臨床闡述了自己的觀點(diǎn)，提出了修正意見.
我校使用規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》已經(jīng)三年，該教材內(nèi)容豐富，理論密切聯(lián)系臨床，且增添了中醫(yī)診斷學(xué)研究的最新科研成果，在實(shí)用性、科學(xué)性各方面皆能充分反映當(dāng)代中醫(yī)診斷學(xué)的最高水平。然而，美玉徽瑕，在教學(xué)過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些具體的問(wèn)題，現(xiàn)提出來(lái)和中醫(yī)同道共同商討，以求達(dá)成共識(shí)，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)盆。
1關(guān)于神的問(wèn)腸
教材(第9頁(yè))中說(shuō):“此處所說(shuō)的神是指機(jī)體臟腑組織功能活動(dòng)和精神意識(shí)狀態(tài)的綜合……也可以說(shuō)神是對(duì)人體生命現(xiàn)象的高度概括。”在望神的主要內(nèi)容中又說(shuō):“心神為人體的主宰，在人體生命活動(dòng)中具有重要的作用。“神”到底是“人體生命現(xiàn)象的高度概括”呢?還是“人體的主宰”呢?后面的論述實(shí)際上是對(duì)前面“神”的概念的否定。從中醫(yī)基本理論來(lái)看，神是人體的主宰。心所以為“君主之官”，就是因?yàn)?ldquo;心藏神”的緣故。心通過(guò)神支配著人體的生命括動(dòng)而為“五臟六腑之大主”。故筆者認(rèn)為神是人體的主宰，它支配著人體的生命活動(dòng)，并表現(xiàn)于生命活動(dòng)的各個(gè)方面—外而視、聽、言、行，內(nèi)而意識(shí)思維及各種情志活動(dòng)。所謂望神是指望神的各種外在表現(xiàn)。
2關(guān)于但寒不熱的問(wèn)題
教材(第63頁(yè))把但寒不熱分為兩類:①新病惡寒。為寒邪“直接侵人臟腑，損傷陽(yáng)氣所致”。②久病惡寒。“多因陽(yáng)氣虛衰，形體失于溫煦所致。”關(guān)于惡寒和畏寒的含義，教材(第62頁(yè))已有明確的論述:“凡病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍感寒冷不緩解的，稱為惡寒，若病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能緩解的，稱為畏寒”。根據(jù)臨床觀察，惡寒是發(fā)熱的伴隨癥狀。只有在發(fā)熱的情況下出現(xiàn)的怕冷感、加衣被或近火取暖才不能緩解，或“解不足言”。而寒邪直中臟腑出現(xiàn)的怕冷感，如寒邪客肺、寒痰塞盛氣喘而出現(xiàn)的怕冷感，凍僵病人之形寒戰(zhàn)栗，加衣被近火取暖皆能緩解;陽(yáng)虛失溫，形寒肢冷，近火取暖亦能迅速緩解。故筆者認(rèn)為但寒不熱，無(wú)論系寒邪直中臟腑，還是機(jī)體陽(yáng)虛，均系畏寒，而非惡寒。
3絕汗的向題
教材(第64頁(yè))中說(shuō):“絕汗是指在病情危重的情況下出現(xiàn)大汗不止，每可導(dǎo)致亡陰亡陽(yáng)。”在這里，教材把絕汗說(shuō)成是亡陰亡陽(yáng)的原因。而下面接著論述的則是亡陰之汗和亡陽(yáng)之汗的性狀。那么，絕汗到底是亡陰亡陽(yáng)的原因呢?還是亡陰亡陽(yáng)的一個(gè)癥狀呢?教材的論述是不夠明確的。臨床證明導(dǎo)致亡陰亡陽(yáng)的原因并非系大汗所致，而多是由于嚴(yán)重感染，病邪毒力過(guò)強(qiáng)，暴傷正氣或急性大量失血亡液或嚴(yán)重創(chuàng)傷，或心腦急驟閉塞不通等原因所致。亡陰亡陽(yáng)是陰或陽(yáng)的功能欲竭，陰陽(yáng)行將離決的危重證候，故其汗出稱之為絕汗。教材所說(shuō)“病情危重的情況下出現(xiàn)”的“大汗不止”即亡陰亡陽(yáng)之汗，此點(diǎn)應(yīng)該說(shuō)明，不應(yīng)含糊。
4關(guān)于中氣與宗氣的問(wèn)題
教材(第53頁(yè))中說(shuō):“語(yǔ)言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言者，稱為奪氣，是中氣大虛之征。”中氣，即中焦之氣，主要是指脾胃之氣。脾胃之氣的主要作用是受納、腐熟、運(yùn)化水谷。中氣大虛首先是表現(xiàn)在水谷的腐熟運(yùn)化功能低下方面而不是語(yǔ)言呼吸方面。所謂奪氣，是氣之驟然大量耗失。這種情況多發(fā)生于急性大失血之后，因失血致氣無(wú)所依附而散失，故奪氣是整個(gè)機(jī)體之氣被奪，即整個(gè)機(jī)體之氣皆虛。如果要強(qiáng)調(diào)其中某種氣耗散嚴(yán)重的話，筆者認(rèn)為宗氣大虛的表現(xiàn)尤為突出�！鹅`樞·邪客》云:“(宗氣)積于胸中，出于喉嚨以貫心脈而行呼吸。’，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》歸納宗氣的功能主要有兩種:一是走息道行呼吸，“凡語(yǔ)言、聲音，呼吸的強(qiáng)弱都與宗氣的盛衰有關(guān)葉。二是貫心脈行氣血。氣血的運(yùn)行，心搏之強(qiáng)弱及節(jié)律等亦皆與宗氣的盛衰有關(guān)。根據(jù)奪氣的表現(xiàn)，應(yīng)是宗氣大衰而非中氣。
教材(第111頁(yè))中說(shuō):“虛里搏動(dòng)數(shù)急而時(shí)有一止，為中氣不守。”此說(shuō)似無(wú)理論根據(jù)�！秲�(nèi)經(jīng)》明確指出:“胃之大絡(luò)，名曰虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)手，脈宗氣也。”教材中此段文字的前面亦寫道:“按虛里可測(cè)知宗氣之強(qiáng)弱。”而未言測(cè)中氣的情況，故此處之“中氣不守”似改為“宗氣不守”較妥。
5其他
5.1教材(第68頁(yè))中說(shuō):“征忡常是驚悸的進(jìn)一步發(fā)展，多由內(nèi)因所引起。”但在此段文字之前，稱驚悸“常由外因所引起”。其論述自相矛盾。根據(jù)臨床觀察，征仲多由心悸發(fā)展而來(lái)，是器質(zhì)性心臟病發(fā)生l度心衰時(shí)的表現(xiàn)，故改成“征忡是心悸的進(jìn)一步發(fā)展”較妥。
5. 2教材(第64頁(yè))中說(shuō):“自汗，經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)之后更甚者，稱為自汗。”此說(shuō)值得推敲。午睡是在日間，若午睡而汗出，不能稱之為自汗，深夜未眠時(shí)而經(jīng)常汗出亦不能不謂之自汗。故筆者認(rèn)為自汗的定義改為“醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)尤甚”為宜。
5.3教材(第71頁(yè))中說(shuō):“消渴病多由腎虛水不化津而下泄所致。”若飲入之水不能氣化為津液，就不能進(jìn)行正常的水液循環(huán)、輸布和代謝。此種水液只能下泄于腸道而引起腹瀉，非但不會(huì)多尿，而且往往尿少。筆者認(rèn)為把“水不化津而下泄”改成“腎失封藏、固攝”似妥。
5.4教材(第71頁(yè))中說(shuō):“新病食欲減退，一般是正氣抗邪的保護(hù)性反應(yīng)。”這種說(shuō)法亦豁推敲。因?yàn)樾虏∈侵竿飧羞�是內(nèi)傷，不明確;另外，從生命學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，凡外邪內(nèi)侵而發(fā)病，正邪交爭(zhēng)本身都是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，如此則發(fā)熱、惡寒、嘔吐等等均系機(jī)體本身的保護(hù)性反應(yīng)，由此可見，此處的“保護(hù)性反應(yīng)”沒(méi)有實(shí)際臨床意義。拙見認(rèn)為把新病食欲減退的原因改為“病邪直接或間接影響脾胃的功能”似乎更合適一些。
5.5教材(第75頁(yè))中說(shuō):“帶下是指婦女陰道內(nèi)的一種少量白色、無(wú)臭的分泌物。”正常帶下多是無(wú)色無(wú)臭的分泌物，乳白色分泌物多為病理性帶下。
5. 6教材(第113頁(yè))中說(shuō):“小兒指尖冷主驚厥，中指獨(dú)熱主外感風(fēng)寒。”此說(shuō)欠妥。冬季小兒在外玩耍，凍得指尖發(fā)冷，不會(huì)發(fā)生驚厥。小兒熱病，指尖冷，是邪熱郁遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能外達(dá)四末所致。此時(shí)因邪熱內(nèi)盛，易播灼肝經(jīng)，引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)生驚厥.故此句話改為“小兒熱病指尖冷易發(fā)生驚厥”似妥。另外，根據(jù)筆者臨床觀察，無(wú)論外感風(fēng)寒，還是外感風(fēng)熱，沒(méi)有中指獨(dú)熱而其余四指發(fā)涼的。“中指獨(dú)熱，主外感風(fēng)寒仲?gòu)呐R床角度來(lái)看是不成立的。
《中醫(yī)診斷學(xué)》是中醫(yī)院校學(xué)生的必修課程，而教材是教師執(zhí)教的依據(jù)。對(duì)教材中存在的一些問(wèn)題有必要提出來(lái)加修改，以使之更加嚴(yán)密、科學(xué)、實(shí)用，從而提高教學(xué)水平。
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