醫(yī)保付費(fèi)總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理探索

　　導(dǎo)語：實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目的是在于醫(yī)保成本的控制。既要執(zhí)行好基金預(yù)算以維護(hù)制度運(yùn)行，又要購買到適宜的醫(yī)療服務(wù)，保障患者權(quán)益。

　　目前，全國大部分地區(qū)的醫(yī)保付費(fèi)已經(jīng)實(shí)行了總額控制制度�？傤~控制下的支付制度構(gòu)架在我國基本確立。

　　總額控制基本原則是 ：一堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。確�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。二堅(jiān)持年中考核、激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，超預(yù)算費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)�；�金合理分擔(dān)。

　　總額預(yù)算是國際上非常成熟的付費(fèi)方式。總額預(yù)算的環(huán)境“門檻”較低，宏觀控制力強(qiáng)，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)腫瘤專科醫(yī)院，從2013年實(shí)施醫(yī)保總額付費(fèi)控制以來，我院醫(yī)保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難�，F(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下：

　　一、總額付費(fèi)后我院的現(xiàn)狀和取得的成效

　　1、我院的資金運(yùn)行壓力得到明顯緩解

　　總額預(yù)算優(yōu)化了結(jié)算方式，采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式，將總額控制指標(biāo)按月分解，每月30 日前，中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，切實(shí)做到結(jié)算及時(shí)，以緩解我院的資金運(yùn)行壓力，為我院進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)和引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備提供資金支持。

　　2、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度逐步下降

　　2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長10.25%，實(shí)施總額控制后，2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長9.36%，2014年中區(qū)直醫(yī)保職工本文由畢業(yè)論文網(wǎng)http://www.lw54.com收集整理住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長2.29%。

　　2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長28.75%，實(shí)施總額控制后，2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長18.49%，2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長2.39%。

　　從以上數(shù)據(jù)可看出醫(yī)療費(fèi)用的增長趨于合理，過快增長勢(shì)頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實(shí)現(xiàn)收支平衡。

　　3、我院的控費(fèi)意識(shí)逐漸增強(qiáng)

　　實(shí)施總額控制后，我院積極實(shí)現(xiàn)了由“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，逐步建立健全控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的管理機(jī)制。我院醫(yī)保部門根據(jù)中區(qū)直醫(yī)保付費(fèi)總額控制的指標(biāo)和要求，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，指導(dǎo)臨床使用進(jìn)度，同時(shí)又保證了醫(yī)療工作的有序、高質(zhì)推進(jìn)。每月出版醫(yī)保專欄。經(jīng)努力，2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費(fèi)指標(biāo)累計(jì)使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標(biāo)使用余額39萬元。指標(biāo)使用控制優(yōu)秀，使用率為 98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費(fèi)指標(biāo)累計(jì)使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標(biāo)使用余額276萬。指標(biāo)使用控制優(yōu)秀，使用率為 96.23%。

　　4、參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕

　　既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項(xiàng)目的做法得到有效控制，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目所占比例明顯增加，職工個(gè)人支付費(fèi)用更趨合理，報(bào)銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年，我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動(dòng)態(tài)庫的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)結(jié)賬出院，參保人員不用再墊付30%的預(yù)付金，可享受直接結(jié)賬出院。

　　二、在實(shí)行總額付費(fèi)制度后，我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)中心的結(jié)算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，但也存在某些定額標(biāo)準(zhǔn)過低，超過定額部分費(fèi)用往往需要醫(yī)院承擔(dān)的問題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開展，因?yàn)檫@些新技術(shù)方法的開展可能會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用的增加，而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時(shí)不能超出定額標(biāo)準(zhǔn)，從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時(shí)，醫(yī)院要發(fā)展，必須在保證符合醫(yī)保相關(guān)要求的前提下實(shí)現(xiàn)增加醫(yī)院的收入，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫(yī)師逐年增加，新近醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策理解不到位，出現(xiàn)一些違規(guī)行為。

　　三、對(duì)以上的困難和問題，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對(duì)策

　　1、極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理經(jīng)營理念

　　積極探索與醫(yī)�？傤~付費(fèi)制度相適應(yīng)的的管理方式，充分利用醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)療診療工作，用藥、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制作醫(yī)保保健科簡報(bào)，定期總結(jié)參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費(fèi)用、住院次均統(tǒng)籌費(fèi)用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為，努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。

　　2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

　　通過定期舉辦醫(yī)保相關(guān)知識(shí)、政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，編制各種醫(yī)保政策手冊(cè)、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行本職工作。

　　3、強(qiáng)化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作，健全醫(yī)保管理制度

　　加大醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥劑等多個(gè)涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度，同時(shí)加大對(duì)這些部門的監(jiān)督及審核力度，促使醫(yī)院各個(gè)相關(guān)部門重視醫(yī)保管理工作，使其相互協(xié)調(diào)，避免醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多收費(fèi)、漏收費(fèi)及亂收費(fèi)現(xiàn)象。加強(qiáng)監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項(xiàng)目的使用，檢查確定這些項(xiàng)目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。

　　4、加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，減少不合理醫(yī)保拒付

　　由于作為稽核標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保目錄和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自身存在的某些缺陷，如醫(yī)保目錄存在更新不及時(shí)的問題，新的藥品適應(yīng)癥、新技術(shù)、新項(xiàng)目不能及時(shí)納入醫(yī)保目錄，導(dǎo)致醫(yī)師根據(jù)疾病診療指南應(yīng)用新技術(shù)等進(jìn)行診療，但因?yàn)椴环�合醫(yī)保目錄要求被醫(yī)保拒付 。這種情況下，我院醫(yī)保部門及時(shí)與上級(jí)醫(yī)保管理部門聯(lián)系溝通，提交相應(yīng)的證據(jù)材料，使某些新技術(shù)和新項(xiàng)目能夠順利開展，提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新積極性，使參保人員能最大限度的享受醫(yī)療新技術(shù)服務(wù)。

　　總之，實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目的是在于醫(yī)保成本的控制。既要執(zhí)行好基金預(yù)算以維護(hù)制度運(yùn)行，又要購買到適宜的醫(yī)療服務(wù)，保障患者權(quán)益。為了適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)總額控制的制度要求，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門必須積極參與醫(yī)院內(nèi)部的管理，不斷完善并強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)保管理制度的實(shí)施，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)保政策的宣傳，協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門的醫(yī)保相關(guān)工作，保障醫(yī)院醫(yī)保管理工作的高效率高質(zhì)量的實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下不斷發(fā)展。

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