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論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題

時(shí)間:2024-09-23 05:45:10 論文范文 我要投稿

論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題

  摘要:目前,道德風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為阻礙我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)。本文從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、投保人兩個(gè)角度分析了存在于我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題,并相應(yīng)提出了防范道德風(fēng)險(xiǎn)的幾點(diǎn)粗淺建議。

  關(guān)鍵詞:商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);防范

  一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性

  相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性,表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過程涉及到保險(xiǎn)人、投保人(被保險(xiǎn)人)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人(被保險(xiǎn)人)通過向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù),保險(xiǎn)人通過向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償,醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人(被保險(xiǎn)人)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面,保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人(病人)的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo);另一方面,又要維持各自的生存與發(fā)展,以利潤(rùn)(或價(jià)值)最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo),產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系,使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

  在保險(xiǎn)公司沒有介入之前,醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下,由于利益的驅(qū)動(dòng),醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面,由于信息的不對(duì)稱,醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療,與醫(yī)生相比顯然知之甚少,而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事,病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上,病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面,醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者,這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案,醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí),醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益,很可能利用其特殊身份,創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

  醫(yī)療保險(xiǎn)的介入,改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系,切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系,大大化解了兩者之間的矛盾;颊卟惶诤踽t(yī)療費(fèi)用的多少,醫(yī)院也沒有了財(cái)路變窄的危機(jī),患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實(shí)上矛盾并沒有消失,而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位,而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行,作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方,不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)行為,而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí),以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡。所以,保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域,表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾,而事實(shí)上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司-被保險(xiǎn)人-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系,這只是矛盾存在的另一種形式而已。

  二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

  (一)投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)

  投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn),事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后,被保險(xiǎn)人受傷或生病之前,他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如,被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙,或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯,畢竟人的身體(或生命)是無法用貨幣來衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗6辉诤踝约旱慕】档模虼,本文將事前道德風(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出,服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果,在不需要特別關(guān)注成本的情況下,投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù),使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

  來自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為:(1)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問題。一般來說,疾病發(fā)生之后,使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇,這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿,就患者個(gè)人而言,當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù),而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi),用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上,對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。(2)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域,保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下,被保險(xiǎn)人故意制造假門診、假住院來騙取保險(xiǎn)公司的賠付,給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó),商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合,取證調(diào)查困難,難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。

  (二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

  來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過度供給”行為,也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費(fèi)用的行為。從經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)分析,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比,為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然,這和保險(xiǎn)人控制被保險(xiǎn)人過多的濫用醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)是不一致的。來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān),也就是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人直接支付,而是由保險(xiǎn)人來買單。從心理上來講,患者(被保險(xiǎn)人)和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費(fèi)的”。從被保險(xiǎn)人的角度來看,在保險(xiǎn)賠付額度范圍之內(nèi),接受醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的;從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來看,在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)過度消費(fèi)的同時(shí),醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)利益。因此,在這樣的機(jī)制下,被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下,醫(yī)生事實(shí)上既是被保險(xiǎn)人的代理人,也是保險(xiǎn)人的代理人,在這復(fù)雜的三角的委托—代理關(guān)系中,由于信息不對(duì)稱,保險(xiǎn)人根本無法全面掌握被保險(xiǎn)人的健康信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息,加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性,保險(xiǎn)人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給行為。

  三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

  (一)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

  遏制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用后,相應(yīng)也加強(qiáng)了其醫(yī)療費(fèi)用成本意識(shí),促使其關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用,合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且,參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理性消費(fèi)客觀上也形成了一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約機(jī)制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制將風(fēng)險(xiǎn)在投保人與保險(xiǎn)人之間進(jìn)行合理分擔(dān),可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度。

  (二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)防范

  目前,醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)是世界性的難題,而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來看,可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn),但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查,可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度,增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解,在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

  在醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)防范體系的構(gòu)建上,筆者認(rèn)為最為根本的問題在于借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),改變我國(guó)目前的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式,建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營(yíng)模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠,保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過程,保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方,僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù),沒有介入醫(yī)療服務(wù),導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此,現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng),通過保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體,就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式,具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院,然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān),贏余歸醫(yī)院所有,從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

  參考文獻(xiàn):

  [1]李飛,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的信息不對(duì)稱問題研究,西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文。

  [2]謝劉洋,淺析商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題,百家論壇,2008,(6)。

  [3]羅敏,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)控制問題研究,西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文。

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