基層醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用指導(dǎo)

【摘要】營(yíng)養(yǎng)不良直接影響病人術(shù)后的恢復(fù)，使術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。因而營(yíng)養(yǎng)支持成為危重病人處理過(guò)程中不可替代的中心環(huán)節(jié)之一。筆者在臨床工作中借鑒同行營(yíng)養(yǎng)支持的經(jīng)驗(yàn)，收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測(cè)量和生化檢查等五方面的信息，總結(jié)出腸外營(yíng)養(yǎng)素在基層醫(yī)院的應(yīng)用方法。合理選擇營(yíng)養(yǎng)素,科學(xué)配比營(yíng)養(yǎng)組分,可避免過(guò)度供給,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生,對(duì)成功實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)、提高療效有重要意義。
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；腸外營(yíng)養(yǎng)素；應(yīng)用指導(dǎo)
        營(yíng)養(yǎng)是食物中的營(yíng)養(yǎng)素和其他物質(zhì)間的相互作用與平衡對(duì)健康和疾病的關(guān)系，以及機(jī)體攝食、消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用和排泄物質(zhì)的過(guò)程。生物從低級(jí)到高級(jí)，從單細(xì)胞生物到高等動(dòng)植物，從水中生活到陸地生活，所處的環(huán)境不同，生態(tài)各異。因之，所需要的養(yǎng)料和攝取養(yǎng)料的方式也不相同。生物所需的養(yǎng)料，其元素組成，大量的有氫、氧、氮和碳。這些是組成生物體的蛋白質(zhì)和儲(chǔ)存能量的主要元素。此外，還有少量的硫、磷、鈣、鎂、鉀、鈉、氯和多種微量元素。有些微量元素在生物體內(nèi)僅有痕量。
        營(yíng)養(yǎng)素是維持正常生命活動(dòng)所必需攝入生物體的食物成分�，F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)素的研究，主要是針對(duì)人類(lèi)和禽畜的營(yíng)養(yǎng)素需要。營(yíng)養(yǎng)素分蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)、水、纖維素7大類(lèi)，營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌、胰腺癌患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)可糾正營(yíng)養(yǎng)不良、加速傷口愈合。
        外科手術(shù)后微量元素狀況還取決于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式等因素。若術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，微量元素體內(nèi)儲(chǔ)量較大，術(shù)后采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng) (EN) 支持或短期PN支持，則發(fā)生微量元素缺乏的可能性相對(duì)較小，雖可出現(xiàn)短期微量元素負(fù)平衡，但對(duì)患者預(yù)后并無(wú)大的影響；反之，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，伴隨嚴(yán)重微量元素缺乏或/和胃腸功能障礙，術(shù)后接受長(zhǎng)期PN支持，則極易發(fā)生微量元素缺乏，并可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。另外，麻醉對(duì)血清微量元素改變的影響已有報(bào)道。筆者在臨床中收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測(cè)量和生化檢查等五方面的信息，總結(jié)出腸外營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用:
        1營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用
        1.1氨基酸
        1.1.1對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，如果沒(méi)有特殊代謝限制的話(huà)，推薦選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液。
        1.1.2對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽［1］。
        1.2脂肪乳
        1.2.1應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。
        1.2.3脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20%～50%。無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分長(zhǎng)鏈脂肪乳。
        1.2.3對(duì)于外科及危重癥患者，推薦使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，可能對(duì)臨床結(jié)局有促進(jìn)［2］。
        1.2.4魚(yú)油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對(duì)臨床結(jié)局有改善。危重癥患者也應(yīng)將魚(yú)油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。
        1.3電解質(zhì)
        1.3.1方法對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，積分＜3的患者術(shù)后給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持弊大于利。 
推薦對(duì)所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后無(wú)需給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。
        1.3.2術(shù)后應(yīng)給予滿(mǎn)足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。       1.3.3肝腎功能基本正常的患者，水必需量為2000～2500ml，電解質(zhì)Na+為50mmol，K+為20～50mmol。配方合理、輸注安全和使用方便的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國(guó)際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液。
        2腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑
        2.1經(jīng)周?chē)�靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方溶液，但連續(xù)輸注時(shí)間不可超過(guò)10～14天。
        2.2如果經(jīng)周?chē)�靜脈出現(xiàn)三次以上靜脈炎，系藥物所致，就采用CVC或PICC置管。
        2.3成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。
        2.4兒科患者長(zhǎng)期輸液推薦選用PICC置管。成人患者周?chē)�靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。
        2.5PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對(duì)接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。
        2.6PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。
        2.7長(zhǎng)期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。
        2.8CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保留時(shí)間尚無(wú)明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行檢測(cè)，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。
        3推薦意見(jiàn)
        3.1圍手術(shù)期有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：NRS2002(ESPEN)作為評(píng)估是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的工具，圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，給予進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。
        3.2圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10天無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
        3.3中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7～10天的營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受TPN支持者；有顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者。
        3.4圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺。
        3.5圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者， 尤其是危重癥患者可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素： ω-3脂肪酸［3］。
        3.6大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無(wú)需給予營(yíng)養(yǎng)支持。
        3.7營(yíng)養(yǎng)支持非急診處理措施，應(yīng)該在病人生命體征平穩(wěn)后按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行。
        3.8有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
參考文獻(xiàn)
［1］王秀榮.腸外營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用指南.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2007.1.16
［2］蘇喜改,董建紅.腸外營(yíng)養(yǎng)制劑及其臨床適應(yīng)癥《中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志》,2003年第106期67
［3］段輝.吳錦秋.影響全腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素分析《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》,2004年第23卷第9期691 

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