髁狀突骨折3種固定方法的比較

                                      作者：匡威 劉彥普 譚家莉 何黎升 商洪濤 趙晉龍 周樹夏

【摘要】  目的： 比較3種不同固定方法在單側(cè)髁狀突骨折固定后的治療效果. 方法: 研究1984/2003單側(cè)髁狀突骨折患者184例病例資料，利用頜面損傷嚴(yán)重度評分（maxillofacial injury severity score, MISS）系統(tǒng)將患者傷情分成輕度（≤20分）、中度（≤40分）、重度（＞40分）3層，并將各層分成不銹鋼絲固定組、克氏針固定組、接骨板固定組，分別通過計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料比較不同固定方法的治療效果，并用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析. 結(jié)果: 184例患者術(shù)后頜間牽引時間接骨板固定組在輕、中、重度傷情中分別為5.3,7.7,15.3 d，均短于不銹鋼絲固定組和克氏針固定組（P＜0.05）；重度傷情中接骨板固定組的升支高度恢復(fù)要優(yōu)于克氏針固定組（P＜0.05）；中、重度傷情中咬合關(guān)系正常率最高的是接骨板固定組，均優(yōu)于不銹鋼絲固定組（P＜0.05）. 結(jié)論： 接骨板固定組術(shù)后頜間牽引時間明顯短于其它兩組，在咬合關(guān)系上優(yōu)于不銹鋼絲固定組，在升支高度的恢復(fù)上優(yōu)于克氏針固定組. 
【關(guān)鍵詞】  下頜骨髁狀突；骨折固定術(shù)，內(nèi)；上頜面部損傷；損傷嚴(yán)重度評分
     0引言
    堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)在上世紀(jì)80年代中期全球范圍內(nèi)逐步興起后，使頜面外科醫(yī)師有了更多更好的固定方法的選擇［1］，目前采用解剖復(fù)位和接骨板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療髁狀突骨折已成為較成熟的治療手段，而傳統(tǒng)的不銹鋼絲及克氏針骨間內(nèi)固定的應(yīng)用范圍在逐步縮小. 關(guān)于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的臨床應(yīng)用效果評價的報(bào)道逐漸增多［2-4］,但是這些研究大部分只是單純的對小型接骨板作療效分析而缺乏對照研究. 本研究則在不同傷情下對小型接骨板、不銹鋼絲、克氏針這3種固定方法進(jìn)行比較，探討不同固定方法在髁狀突骨折治療中的有效性.
    1對象和方法
    1.1對象從第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科調(diào)取1984/2003所有采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的髁狀突骨折患者病例資料. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例記錄完整清楚；②三級檢診完善；③單側(cè)髁狀突骨折；④采用小型接骨板、不銹鋼絲或克氏針進(jìn)行內(nèi)固定；⑤頜面損傷嚴(yán)重度評分（MISS）≤60分. 根據(jù)頜面損傷嚴(yán)重度評分（MISS）將患者按傷情輕（≤20分）、中（≤40分）、重（＞40分）分為3層，然后在各層分為鋼絲固定組、接骨板固定組、克氏針固定組.
    1.2方法
    1.2.1創(chuàng)傷評分在不改變損傷嚴(yán)重度評分（Injury Severity Score, ISS）和簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)（Abbreviated Injury Scale, AIS） 函數(shù)關(guān)系的前提下，先計(jì)算改良面部損傷嚴(yán)重度評分值（revised facial injury severity scale，RFISS），RFISS=A12+A2+A3（A1損傷最嚴(yán)重部位的AIS計(jì)分，A2, A3為兩個次重傷AIS計(jì)分）. 然后在此基礎(chǔ)上增加頜面功能和年齡參數(shù)對頜面創(chuàng)傷進(jìn)行功能性評分，最后得出MISS值. 即：MISS=RFISS×(1＋F+O+M+D+Y). 其中，顏面畸形①0分：無顏面畸形；②1分：單純軟組織傷≥10 cm、骨折移位或面神經(jīng)損傷致顏面畸形. 張口度①0分：≥3.5cm；②1分：1.5~3.5cm；③2分：<1.5cm. 咬合錯亂①0分：正常；②1分：個別牙或一側(cè)咬合關(guān)系錯亂；③2分：雙側(cè)咬合關(guān)系錯亂. 復(fù)視①0分：無復(fù)視；②1分：有復(fù)視. 年齡①0分：15～59歲；②1分：6～14歲或60～74歲；③2分：<6歲或≥75歲.
    1.2.2測量指標(biāo)從計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料進(jìn)行3種固定方法的評價：前者包括張口度恢復(fù)、頜間牽引時間和升支高度恢復(fù)，后者包括咬合關(guān)系正常、下頜偏斜和并發(fā)癥的例數(shù).
    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 將所獲得數(shù)據(jù)輸入SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK?q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn).
    2結(jié)果
    2.1分組184例患者的MISS評分7～60（29.1±10.8）分，輕度傷情29例，中度傷情108例，重度傷情47例，傷情呈正態(tài)分布. 不同傷情的各固定組患者分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無顯著性差異（P＞0.05），達(dá)到組間均衡.
    2.2治療效果術(shù)后頜間牽引時間接骨板固定組在輕、中、重度傷情中均最短，分別為5.3,7.7,15.3 d，各組頜間牽引具體時間，張口度及升支高度恢復(fù)見表1. 咬合關(guān)系正常在不銹鋼絲固定組共計(jì)39例（83%），克氏針固定組共計(jì)38例（84%），小型接骨板固定組共計(jì)85例（92%）. 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中及術(shù)后各種并發(fā)癥共計(jì)27例，包括外耳道穿通2例，傷口感染7例，克氏針穿出關(guān)節(jié)面1例，側(cè)穿1例，接骨板固位不良2例，面神經(jīng)分支受損9例，耳顳部位麻木5例. 通過采取對癥治療后，除2例耳顳部位麻木未恢復(fù)，其余并發(fā)癥均被治愈或好轉(zhuǎn)（表1）. 表1計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的比較
    3討論
    李戍軍等［5］在RFISS的基礎(chǔ)上，分別對功能損害程度和不同年齡階段進(jìn)行嚴(yán)重度編碼，其和與RFISS相乘得出MISS分值. 由于頜面創(chuàng)傷的治療和愈后的評估是以功能評價為基礎(chǔ)的，而MISS評分正是在不同的年齡階段從功能的角度評價頜面損傷的嚴(yán)重度，所以MISS對臨床更有指導(dǎo)意義［6］. 本研究最大的特點(diǎn)就是在分組上利用MISS評分對患者傷情進(jìn)行評估，根據(jù)評分結(jié)果分為輕、中、重傷情，然后分別在各級別傷情中根據(jù)固定方法的不同分為不銹鋼絲固定、克氏針固定、小型接骨板固定組. 通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同傷情中的各組患者傷情達(dá)到均衡性，因而消除了混雜因素，使各固定方法療效的比較公平合理.    本研究結(jié)果顯示在各傷情級別中，接骨板固定組術(shù)后頜間牽引時間在輕、中、重傷情中均短于不銹鋼絲固定組和克氏針固定組（P＜0.05）. 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是為了中和骨折部位所承受的靜力和動力負(fù)載,力求骨折在絕對穩(wěn)定狀態(tài)下以實(shí)現(xiàn)I期愈合，其采用接骨板可替代中斷的骨抗力結(jié)構(gòu),在骨愈合期內(nèi)重新建立主應(yīng)力軌跡,以中和功能負(fù)載［7］，其愈合速度比傳統(tǒng)的骨折愈合快，并且實(shí)現(xiàn)無痛性早期功能運(yùn)動，所以其術(shù)后可以不需要或是短時間內(nèi)頜間牽引以鞏固療效. 而不銹鋼絲和克氏針固定屬不穩(wěn)定固定,達(dá)不到三維穩(wěn)定,骨間處于微動狀態(tài)并在不穩(wěn)定應(yīng)力作用下,干擾骨愈合需要的毛細(xì)血管生長和成骨細(xì)胞分化,成骨活動不能順利進(jìn)行,臨床上則表現(xiàn)為愈合期延長. 通過對術(shù)前術(shù)后X線片患側(cè)升支高度的比較，在重度病情中接骨板固定組的升支高度恢復(fù)要優(yōu)于克氏針固定組（P＜0.05）. 另一方面，若從整體比較，在輕、中、重度病情的升支高度恢復(fù)平均值依次增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）. 克氏針固定引起的下頜偏斜共有12例，占所有下頜偏斜例數(shù)的60%. 我們認(rèn)為原因有二：首先,克氏針固定是在一維方向上進(jìn)行的，固位不牢靠易引起髁狀突的移位，而接骨板是在二維甚至是三維方向上的固定，固位相對穩(wěn)定；其次,在重度病情中克氏針對于升支高度的恢復(fù)要差于接骨板，即升支高度的不足易引起下頜偏向患側(cè). 這說明了手術(shù)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定在恢復(fù)下頜升支高度中的重要作用.
    堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)目前是頜面外科治療骨折的主要發(fā)展方向,它最突出的優(yōu)點(diǎn)是：骨折斷端解剖復(fù)位，能充分保持骨折斷端的穩(wěn)定,下頜骨能早期、無痛地進(jìn)行功能活動. 克氏針固定常用于低位骨折、斷端骨塊較大的病例,能較好保護(hù)髁突周圍的血供，但其固定操作復(fù)雜，有時需頜下切口聯(lián)合耳屏前切口,少數(shù)病例有側(cè)穿和穿破關(guān)節(jié)面以及固定后骨塊旋轉(zhuǎn)移位等現(xiàn)象,并且需二次手術(shù)取出克氏針,因此有被接骨板固定等取代的趨勢. 鋼絲結(jié)扎固定復(fù)位不確切,有時斷端需取出固定,易損傷骨塊周圍血供,因此現(xiàn)已較少采用,但它對于接骨板和克氏針不易固定的高位骨折和粉碎性骨折等有其特定的適應(yīng)證,因而仍有一定的臨床應(yīng)用價值.
【參考文獻(xiàn)】
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